Bài 25. Quy trình sử dụng thuốc an toàn

1. Đặt vấn đề: Sử dụng thuốc là quy trình lâm sàng có nguy cơ cao và tần suất lớn

Trong bệnh viện, thuốc là một trong những phương tiện điều trị được sử dụng thường xuyên nhất, liên quan đến hầu hết người bệnh, hầu hết khoa/phòng và nhiều nhóm nhân viên y tế. Một người bệnh có thể được kê nhiều loại thuốc trong ngày, được thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng, được dùng thuốc đường uống, tiêm, truyền, khí dung, đặt, nhỏ, bôi hoặc dùng qua các thiết bị hỗ trợ. Mỗi lần kê đơn, cấp phát, bảo quản, chuẩn bị, sử dụng và theo dõi thuốc đều là một điểm có thể phát sinh sai sót nếu quy trình không được kiểm soát chặt chẽ.

Sai sót trong sử dụng thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ khâu nào. Bác sĩ có thể kê sai thuốc, sai liều, sai đường dùng, bỏ sót dị ứng hoặc không điều chỉnh liều theo chức năng gan thận. Dược sĩ có thể cấp phát sai thuốc, sai hàm lượng hoặc không phát hiện tương tác nguy hiểm. Điều dưỡng có thể chuẩn bị nhầm thuốc, dùng thuốc sai người bệnh, sai thời điểm, sai tốc độ truyền hoặc không theo dõi phản ứng sau dùng thuốc. Người bệnh có thể dùng sai thuốc khi tự quản lý thuốc cá nhân hoặc không hiểu hướng dẫn ra viện. Vì vậy, an toàn sử dụng thuốc không phải là trách nhiệm riêng của bác sĩ, dược sĩ hay điều dưỡng, mà là một chu trình liên ngành cần được quản lý thống nhất.

Trong An toàn người bệnh, thuốc là lĩnh vực có đặc điểm rất đáng chú ý: nhiều sai sót có thể phòng ngừa được nếu bệnh viện thiết kế tốt quy trình, chuẩn hóa thông tin, kiểm soát thuốc nguy cơ cao, tăng vai trò của dược lâm sàng, bảo đảm nhận diện đúng người bệnh, giám sát ADR và xây dựng văn hóa báo cáo sai sót thuốc. Bài này tập trung vào quy trình sử dụng thuốc an toàn theo hướng thực hành trong bệnh viện, từ kê đơn đến theo dõi sau dùng thuốc, nhằm giúp các khoa/phòng nhìn thấy đầy đủ các hàng rào an toàn cần thiết.

2. Khái niệm sử dụng thuốc an toàn

Sử dụng thuốc an toàn là quá trình bảo đảm người bệnh nhận đúng thuốc, đúng chỉ định, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời điểm, đúng cách dùng, đúng thời gian điều trị, được theo dõi phù hợp và được xử trí kịp thời khi có phản ứng bất lợi hoặc sai sót. Khái niệm này rộng hơn khẩu hiệu “5 đúng” thường dùng trong điều dưỡng, vì an toàn thuốc bắt đầu từ lúc ra quyết định điều trị và chỉ kết thúc khi thuốc đã được dùng, được theo dõi, được đánh giá hiệu quả và được điều chỉnh khi cần.

Một quy trình sử dụng thuốc an toàn phải bao phủ toàn bộ chu trình thuốc trong bệnh viện: lựa chọn thuốc, kê đơn, thẩm định đơn hoặc y lệnh, cấp phát, bảo quản, chuẩn bị, nhận diện người bệnh, dùng thuốc, theo dõi đáp ứng, phát hiện ADR, báo cáo sai sót và cải tiến quy trình. Nếu chỉ tập trung vào khâu điều dưỡng dùng thuốc, bệnh viện sẽ bỏ sót nhiều nguy cơ ở các bước trước đó. Ví dụ, điều dưỡng có thể dùng thuốc đúng theo y lệnh, nhưng y lệnh ban đầu đã sai liều do không điều chỉnh theo chức năng thận; khi đó sự cố thuộc về chu trình sử dụng thuốc chứ không chỉ nằm ở bước dùng thuốc.

Sử dụng thuốc an toàn cũng bao gồm việc sử dụng thuốc hợp lý. Một thuốc có thể được dùng đúng người, đúng liều, đúng đường dùng, nhưng nếu chỉ định không phù hợp, phối hợp thuốc có tương tác nghiêm trọng, thời gian điều trị quá dài hoặc không theo dõi tác dụng phụ cần thiết, người bệnh vẫn có nguy cơ bị hại. Vì vậy, an toàn thuốc phải gắn với quản lý điều trị, dược lâm sàng, cảnh giác dược và giám sát chất lượng kê đơn.

3. Các nguyên tắc nền tảng trong sử dụng thuốc an toàn

Nguyên tắc đầu tiên là mọi thuốc sử dụng cho người bệnh phải có y lệnh hợp lệ, rõ ràng và có thể truy xuất. Y lệnh phải xác định đúng người bệnh, tên thuốc, hàm lượng, dạng dùng, liều, đường dùng, thời điểm hoặc tần suất dùng, thời gian điều trị và các hướng dẫn đặc biệt nếu có. Những y lệnh viết tắt khó hiểu, thiếu đơn vị, thiếu đường dùng, thiếu tốc độ truyền hoặc dùng tên thuốc không rõ ràng đều có thể tạo nguy cơ sai sót.

Nguyên tắc thứ hai là sử dụng tối thiểu hai thông tin định danh người bệnh trước khi dùng thuốc. Không dùng số giường, số phòng, chẩn đoán hoặc vị trí nằm để xác nhận người bệnh. Đối với người bệnh tỉnh táo, nên yêu cầu người bệnh tự nói họ tên và ngày sinh, sau đó đối chiếu với vòng tay, hồ sơ, y lệnh hoặc phần mềm. Đối với người bệnh không thể tự xác nhận, phải đối chiếu vòng tay, mã người bệnh, hồ sơ và xác nhận với nhân viên phụ trách.

Nguyên tắc thứ ba là kiểm soát đặc biệt đối với thuốc nguy cơ cao, thuốc nhìn giống – đọc giống, thuốc có khoảng điều trị hẹp, thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức năng gan thận, thuốc gây dị ứng thường gặp và thuốc dùng cho nhóm người bệnh đặc biệt như trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai, người bệnh hồi sức, người bệnh suy gan, suy thận. Các thuốc này không thể được quản lý giống thuốc thông thường, vì một sai lệch nhỏ về liều, nồng độ, đường dùng hoặc tốc độ truyền có thể gây hậu quả lớn.

Nguyên tắc thứ tư là phải theo dõi người bệnh sau dùng thuốc. Dùng thuốc không kết thúc ở thao tác đưa thuốc vào cơ thể người bệnh. Nhân viên y tế cần theo dõi hiệu quả điều trị, dấu hiệu bất thường, phản ứng dị ứng, tác dụng phụ, tương tác, độc tính và các chỉ số xét nghiệm cần thiết. Nhiều sự cố thuốc không xảy ra tại thời điểm dùng thuốc, mà xuất hiện sau đó do không theo dõi hoặc không phát hiện kịp thời.

Nguyên tắc thứ năm là sai sót thuốc và near-miss liên quan đến thuốc phải được báo cáo, phân tích và phòng ngừa tái diễn. Một thuốc được chuẩn bị nhầm nhưng phát hiện trước khi dùng vẫn cần ghi nhận, vì đó là tín hiệu cho thấy hệ thống có lỗ hổng. Nếu bệnh viện chỉ báo cáo khi người bệnh đã bị tổn hại, cơ hội phòng ngừa sẽ bị bỏ lỡ.

4. Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện

Chu trình sử dụng thuốc bắt đầu từ quyết định kê đơn hoặc ra y lệnh. Bác sĩ đánh giá tình trạng người bệnh, chẩn đoán, mục tiêu điều trị, tiền sử dị ứng, thuốc đang dùng, chức năng gan thận, tuổi, cân nặng, tình trạng thai nghén, bệnh kèm theo và các chống chỉ định trước khi kê thuốc. Đây là hàng rào đầu tiên. Nếu quyết định kê đơn không phù hợp, các bước sau dù thực hiện đúng vẫn có thể không an toàn.

Sau kê đơn là bước thẩm định và cấp phát. Khoa Dược, dược sĩ lâm sàng hoặc bộ phận cấp phát thuốc cần kiểm tra tính hợp lý của đơn thuốc trong phạm vi chức năng: đúng thuốc, đúng liều, trùng hoạt chất, tương tác, dị ứng, thuốc nguy cơ cao, đường dùng, thời gian điều trị, khả năng cung ứng và các yêu cầu bảo quản. Bước này giúp phát hiện sai sót trước khi thuốc đến khoa lâm sàng.

Khi thuốc đến khoa, thuốc phải được tiếp nhận, bảo quản và quản lý đúng quy định. Nhiều sai sót xảy ra không phải do kê đơn, mà do bảo quản thuốc không đúng, thuốc hết hạn, thuốc nhìn giống đặt cạnh nhau, thuốc nguy cơ cao để chung với thuốc thường, thuốc của người bệnh này lẫn với người bệnh khác, hoặc thuốc cấp cứu không được kiểm tra định kỳ.

Tiếp theo là chuẩn bị và dùng thuốc. Điều dưỡng hoặc nhân viên được phân công phải đối chiếu y lệnh, chuẩn bị đúng thuốc, đúng liều, đúng dung môi, đúng nồng độ, đúng đường dùng, đúng thời điểm, xác nhận đúng người bệnh và theo dõi sau dùng. Đây là bước tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, nhưng không nên xem là hàng rào duy nhất.

Cuối cùng là theo dõi, đánh giá và điều chỉnh. Bác sĩ, điều dưỡng và dược sĩ cần theo dõi đáp ứng điều trị, tác dụng phụ, ADR, tương tác, xét nghiệm liên quan và nhu cầu điều chỉnh liều. Khi người bệnh ra viện, cần hướng dẫn dùng thuốc rõ ràng, tránh nhầm lẫn giữa thuốc đang dùng, thuốc ngừng, thuốc mới thêm và thuốc người bệnh tự mua.

5. An toàn trong kê đơn và ra y lệnh

Kê đơn là bước quyết định thuốc nào đi vào cơ thể người bệnh, vì vậy đây là điểm kiểm soát rất quan trọng. Trước khi kê thuốc, bác sĩ cần xác nhận đúng người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, tiền sử dị ứng, thuốc đang dùng, bệnh kèm theo và các yếu tố ảnh hưởng đến liều. Với thuốc cần tính liều theo cân nặng hoặc diện tích da, thông tin cân nặng phải được đo hoặc xác nhận chính xác, đặc biệt ở trẻ em, người bệnh hồi sức, người bệnh ung thư và người bệnh suy dinh dưỡng hoặc béo phì.

Y lệnh thuốc phải rõ ràng, tránh viết tắt nguy hiểm. Không nên dùng các ký hiệu dễ nhầm như “U” thay cho đơn vị, dấu thập phân không rõ, viết thiếu số 0 trước dấu phẩy, hoặc ghi liều không kèm đơn vị. Ví dụ, “.5 mg” có thể bị đọc nhầm; cách an toàn là “0,5 mg”. Ngược lại, “5.0 mg” có thể bị đọc nhầm thành “50 mg”; cách an toàn là “5 mg”. Những quy ước này cần được chuẩn hóa trong toàn bệnh viện.

Khi kê thuốc tiêm truyền, cần ghi rõ dung môi, thể tích pha, nồng độ sau pha nếu cần, tốc độ truyền, thời gian truyền, điều kiện bảo quản sau pha và yêu cầu theo dõi. Với thuốc dùng theo phác đồ, cần ghi rõ ngày điều trị, chu kỳ, liều theo cân nặng hoặc diện tích da, xét nghiệm cần kiểm tra trước dùng thuốc và điều kiện hoãn hoặc ngừng thuốc.

Khi thay đổi y lệnh, bác sĩ cần bảo đảm y lệnh cũ được ngừng rõ ràng. Một nguy cơ rất thường gặp là thuốc đã thay đổi nhưng y lệnh cũ vẫn tồn tại, khiến điều dưỡng hoặc phần mềm tiếp tục thực hiện thuốc không còn phù hợp. Vì vậy, quy trình kê đơn phải kiểm soát cả y lệnh mới, y lệnh sửa đổi và y lệnh ngừng thuốc.

6. Kiểm soát dị ứng thuốc và tiền sử dùng thuốc

Tiền sử dị ứng thuốc là một trong những thông tin bắt buộc khi kê đơn và dùng thuốc. Bệnh viện cần quy định việc khai thác dị ứng ngay từ khâu tiếp nhận, nhập viện, khám bệnh và trước các can thiệp có dùng thuốc. Thông tin dị ứng phải được ghi ở vị trí dễ thấy trong hồ sơ, phần mềm, vòng cảnh báo nếu có và được nhắc lại trong bàn giao.

Không nên ghi chung chung “dị ứng thuốc” mà không có tên thuốc hoặc biểu hiện. Cần ghi rõ thuốc nghi ngờ, biểu hiện phản ứng, mức độ nặng, thời điểm xảy ra và nguồn thông tin. Một người bệnh từng sốc phản vệ với kháng sinh phải được cảnh báo khác với người bệnh từng buồn nôn nhẹ sau dùng thuốc. Thông tin càng rõ, quyết định điều trị càng an toàn.

Tiền sử dùng thuốc trước nhập viện cũng rất quan trọng, đặc biệt ở người bệnh cao tuổi, người bệnh có bệnh mạn tính, người bệnh dùng thuốc chống đông, insulin, corticoid, thuốc tim mạch, thuốc động kinh, thuốc tâm thần hoặc thuốc điều trị ung thư. Nếu không rà soát thuốc đang dùng, bệnh viện có thể kê trùng, bỏ sót thuốc cần duy trì, gây tương tác hoặc làm gián đoạn điều trị.

Hoạt động đối chiếu thuốc khi nhập viện, chuyển khoa và ra viện nên được triển khai từng bước. Mục tiêu là so sánh thuốc người bệnh đang dùng với thuốc được kê trong bệnh viện, làm rõ thuốc nào tiếp tục, thuốc nào ngừng, thuốc nào thay đổi và thuốc nào mới thêm. Đây là một hàng rào quan trọng để giảm sai sót trong chuyển tiếp điều trị.

7. Vai trò thẩm định đơn thuốc và y lệnh

Thẩm định đơn thuốc là bước giúp phát hiện nguy cơ trước khi thuốc được cấp phát hoặc sử dụng. Tùy quy mô bệnh viện, hoạt động này có thể do dược sĩ cấp phát, dược sĩ lâm sàng hoặc hệ thống cảnh báo phần mềm hỗ trợ. Dù tổ chức theo cách nào, bệnh viện cần xác định rõ những nhóm đơn thuốc bắt buộc phải được rà soát kỹ: thuốc nguy cơ cao, thuốc kháng sinh đặc biệt, thuốc cần hiệu chỉnh liều theo thận, thuốc chống đông, insulin, opioid, thuốc hóa trị, thuốc dùng cho trẻ em, thuốc phối hợp nhiều tương tác và thuốc ngoài danh mục thường quy.

Nội dung thẩm định cần bao gồm chỉ định, liều dùng, đường dùng, tần suất, thời gian điều trị, chống chỉ định, dị ứng, trùng hoạt chất, tương tác, xét nghiệm cần theo dõi và tính phù hợp với hướng dẫn điều trị. Nếu phát hiện vấn đề, dược sĩ cần có kênh trao đổi nhanh với bác sĩ kê đơn. Việc trao đổi này cần được thực hiện theo tinh thần hợp tác chuyên môn, không phải kiểm tra bắt lỗi.

Một hệ thống an toàn thuốc tốt cần khuyến khích dược sĩ can thiệp khi phát hiện nguy cơ. Các can thiệp dược lâm sàng như đề nghị chỉnh liều, đổi thuốc, ngừng thuốc trùng lặp, bổ sung theo dõi xét nghiệm, cảnh báo tương tác hoặc phát hiện dị ứng cần được ghi nhận, tổng hợp và phản hồi. Đây là dữ liệu quan trọng chứng minh vai trò phòng ngừa sự cố thuốc.

8. An toàn trong cấp phát thuốc

Cấp phát thuốc là điểm trung gian giữa y lệnh và sử dụng thuốc. Sai sót cấp phát có thể xảy ra khi lấy nhầm thuốc, nhầm hàm lượng, nhầm dạng bào chế, nhầm số lượng, nhầm người bệnh hoặc nhầm khoa/phòng. Để phòng ngừa, khu vực cấp phát cần được tổ chức khoa học, có nguyên tắc sắp xếp thuốc rõ ràng, tách biệt thuốc nguy cơ cao, thuốc LASA, thuốc bảo quản lạnh, thuốc kiểm soát đặc biệt và thuốc cần điều kiện bảo quản riêng.

Nhân viên cấp phát phải đối chiếu thuốc với đơn hoặc y lệnh trước khi xuất. Với thuốc nguy cơ cao hoặc thuốc dễ nhầm, cần kiểm tra chéo độc lập. Không nên để thuốc có bao bì giống nhau hoặc tên gần giống nhau ở sát nhau nếu không có cảnh báo. Nhãn thuốc khi cấp phát cần rõ tên thuốc, hàm lượng, dạng dùng, số lượng, người bệnh hoặc khoa nhận nếu cấp phát theo người bệnh, hướng dẫn bảo quản nếu cần.

Khi thuốc được giao cho khoa, cần có bàn giao hoặc xác nhận nhận thuốc. Khoa nhận phải kiểm tra lại số lượng, tên thuốc, hàm lượng, thuốc lạnh, thuốc kiểm soát đặc biệt và các thuốc có yêu cầu đặc biệt. Nếu phát hiện không khớp, phải báo lại khoa Dược ngay, không tự điều chỉnh hoặc dùng tạm.

9. An toàn trong bảo quản và quản lý thuốc tại khoa

Thuốc sau khi được cấp về khoa vẫn phải được quản lý như một phần của hệ thống an toàn. Tủ thuốc trực, xe tiêm, thuốc cấp cứu, thuốc tủ trực, thuốc người bệnh tự mang vào, thuốc bảo quản lạnh và thuốc kiểm soát đặc biệt đều cần quy định rõ. Thuốc phải được sắp xếp theo nguyên tắc dễ kiểm tra, tránh nhầm lẫn, có nhãn rõ, không để thuốc hết hạn, không để thuốc không rõ nguồn gốc và không để thuốc của nhiều người bệnh lẫn nhau.

Thuốc nguy cơ cao phải được dán nhãn cảnh báo, tách biệt hoặc quản lý theo danh mục riêng. Thuốc LASA phải có biện pháp cảnh báo như nhãn phụ, tách vị trí, viết nhấn phần tên dễ nhầm nếu áp dụng, và đào tạo nhân viên nhận diện. Thuốc bảo quản lạnh cần có nhiệt kế, sổ theo dõi nhiệt độ hoặc thiết bị theo dõi liên tục nếu có, quy trình xử lý khi nhiệt độ ngoài ngưỡng. Thuốc cấp cứu phải được kiểm tra định kỳ về số lượng, hạn dùng, niêm phong và khả năng sử dụng ngay.

Một nguy cơ cần kiểm soát là thuốc người bệnh tự mang vào bệnh viện. Nếu không có quy trình, người bệnh có thể tự dùng thuốc ngoài y lệnh, gây tương tác, quá liều hoặc trùng thuốc. Bệnh viện cần quy định việc khai báo, kiểm tra, bảo quản và sử dụng thuốc người bệnh mang theo. Nhân viên không nên cho phép người bệnh tự dùng thuốc khi chưa được bác sĩ đánh giá và ghi nhận.

10. An toàn trong chuẩn bị thuốc

Chuẩn bị thuốc là bước có nhiều nguy cơ vì liên quan đến đọc y lệnh, lấy thuốc, tính liều, pha thuốc, chọn dung môi, ghi nhãn và sắp xếp thuốc trước khi dùng. Khu vực chuẩn bị thuốc cần đủ ánh sáng, giảm gián đoạn, có bề mặt sạch, có dụng cụ phù hợp và không bị lẫn thuốc giữa nhiều người bệnh. Đối với thuốc tiêm truyền, cần đặc biệt chú ý kỹ thuật vô khuẩn, nồng độ pha, dung môi, thời gian ổn định sau pha và nhãn sau pha.

Nguyên tắc quan trọng là chuẩn bị thuốc cho từng người bệnh một cách có kiểm soát. Nếu chuẩn bị thuốc cho nhiều người bệnh cùng lúc, phải có phương thức tách biệt rõ ràng, nhãn định danh đầy đủ và không để ống tiêm hoặc thuốc đã pha không có nhãn. Thuốc đã rút ra khỏi lọ hoặc đã pha vào bơm tiêm phải được dán nhãn nếu không dùng ngay, trong đó ghi tên thuốc, nồng độ, thời điểm pha, người pha và người bệnh nếu thuốc dành riêng cho một người bệnh.

Với thuốc cần tính liều, đặc biệt ở trẻ em, người bệnh hồi sức hoặc thuốc truyền liên tục, cần có kiểm tra chéo. Không nên để một người vừa tính liều, vừa pha, vừa tự xác nhận đối với thuốc nguy cơ cao. Các công cụ hỗ trợ như bảng liều chuẩn, phần mềm tính liều, bơm tiêm điện có thư viện thuốc hoặc phác đồ chuẩn có thể giảm sai sót, nhưng vẫn cần kiểm tra trước khi dùng.

11. An toàn khi dùng thuốc cho người bệnh

Trước khi dùng thuốc, nhân viên phải thực hiện các nguyên tắc kiểm tra cơ bản: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời điểm, đúng cách dùng, đúng chỉ định, đúng ghi chép và đúng theo dõi. Các nguyên tắc này không nên được hiểu như khẩu hiệu để học thuộc, mà phải được chuyển thành hành động cụ thể tại điểm chăm sóc.

Đúng người bệnh đòi hỏi đối chiếu tối thiểu hai thông tin định danh. Đúng thuốc đòi hỏi đối chiếu tên thuốc trên y lệnh với thuốc thực tế, chú ý tên hoạt chất, tên biệt dược, hàm lượng và dạng dùng. Đúng liều đòi hỏi kiểm tra đơn vị, nồng độ, số lượng, tốc độ truyền và các yếu tố hiệu chỉnh liều. Đúng đường dùng đòi hỏi xác nhận thuốc được dùng qua đường phù hợp, tránh các sai sót nghiêm trọng như thuốc chỉ dùng đường tiêm bắp lại tiêm tĩnh mạch, thuốc dùng ngoài lại dùng đường uống, hoặc thuốc điện giải đậm đặc được dùng sai cách. Đúng thời điểm đòi hỏi thuốc được dùng đúng khoảng thời gian, đặc biệt với kháng sinh, insulin, thuốc chống đông, thuốc trước mổ và thuốc cần nồng độ ổn định.

Sau khi dùng thuốc, nhân viên phải ghi nhận việc đã dùng, thời điểm, liều, đường dùng, người thực hiện và các phản ứng nếu có. Không ghi trước khi dùng thuốc, vì nếu thuốc chưa được dùng nhưng hồ sơ đã ghi là đã dùng, ca sau có thể bỏ qua hoặc khó phát hiện. Nếu người bệnh từ chối thuốc, nôn sau uống thuốc, mất đường truyền, thuốc bị rơi đổ hoặc không dùng được, cần ghi nhận và báo bác sĩ khi cần.

12. Theo dõi sau dùng thuốc

Theo dõi sau dùng thuốc là một phần không thể tách rời của an toàn thuốc. Mỗi nhóm thuốc có yêu cầu theo dõi khác nhau. Thuốc kháng sinh cần theo dõi đáp ứng nhiễm khuẩn, dị ứng, tiêu chảy, chức năng gan thận hoặc tác dụng phụ đặc thù. Thuốc chống đông cần theo dõi dấu hiệu chảy máu và xét nghiệm đông máu khi phù hợp. Insulin cần theo dõi đường huyết và dấu hiệu hạ đường huyết. Thuốc vận mạch cần theo dõi huyết áp, mạch, tưới máu ngoại vi và vị trí đường truyền. Opioid cần theo dõi đau, tri giác, nhịp thở, buồn nôn, táo bón và nguy cơ ức chế hô hấp. Thuốc lợi tiểu cần theo dõi huyết áp, điện giải, lượng nước tiểu và chức năng thận.

Không theo dõi sau dùng thuốc có thể làm phản ứng bất lợi trở nên nghiêm trọng. Ví dụ, người bệnh được dùng thuốc hạ áp nhưng không theo dõi huyết áp có thể té ngã do tụt huyết áp. Người bệnh dùng insulin nhưng không theo dõi ăn uống và đường huyết có thể hạ đường huyết. Người bệnh dùng thuốc chống đông nhưng không theo dõi dấu hiệu chảy máu có thể phát hiện muộn biến chứng.

Theo dõi cũng giúp đánh giá hiệu quả điều trị. Nếu thuốc không đạt hiệu quả, cần xem lại chẩn đoán, liều, đường dùng, hấp thu, tương tác, tuân thủ và khả năng kháng thuốc. An toàn thuốc không chỉ là tránh hại, mà còn là bảo đảm thuốc được sử dụng có hiệu quả và phù hợp với mục tiêu điều trị.

13. Phát hiện và xử trí ADR

ADR là phản ứng có hại của thuốc xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc ở liều thông thường nhằm mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị hoặc điều chỉnh chức năng sinh lý. Giám sát ADR là một phần quan trọng của an toàn thuốc, vì không phải mọi phản ứng bất lợi đều có thể phòng tránh hoàn toàn, nhưng bệnh viện có thể phát hiện sớm, xử trí kịp thời, báo cáo và phòng ngừa nguy cơ lặp lại.

Nhân viên y tế cần nghĩ đến ADR khi người bệnh xuất hiện biểu hiện bất thường sau dùng thuốc, như phát ban, ngứa, khó thở, tụt huyết áp, sốc phản vệ, buồn nôn nặng, tiêu chảy, vàng da, tăng men gan, suy thận, rối loạn huyết học, rối loạn ý thức, co giật, rối loạn nhịp hoặc bất kỳ diễn biến không giải thích được. Không nên chỉ xem các biểu hiện này là diễn biến bệnh lý nếu có mối liên quan thời gian với thuốc.

Khi nghi ngờ ADR, cần đánh giá mức độ nặng, ngừng thuốc nghi ngờ nếu phù hợp, xử trí theo chuyên môn, báo bác sĩ, ghi nhận vào hồ sơ, cập nhật cảnh báo dị ứng hoặc phản ứng thuốc và báo cáo ADR theo quy định nội bộ. Khoa Dược và dược sĩ lâm sàng cần tham gia đánh giá mối liên quan, tư vấn thuốc thay thế, tổng hợp báo cáo và truyền thông cảnh báo nếu cần.

14. Sai sót thuốc và near-miss liên quan đến thuốc

Bệnh viện cần phân biệt ADR với sai sót thuốc. ADR có thể xảy ra dù thuốc được sử dụng đúng, trong khi sai sót thuốc là biến cố có thể phòng tránh trong quá trình kê đơn, cấp phát, chuẩn bị, sử dụng hoặc theo dõi thuốc. Một số ADR cũng có thể phòng tránh nếu liên quan đến sai sót như dùng thuốc khi đã biết dị ứng, dùng liều không phù hợp, không theo dõi xét nghiệm hoặc phối hợp thuốc có tương tác nghiêm trọng.

Near-miss liên quan đến thuốc là tình huống sai sót đã xảy ra hoặc gần xảy ra nhưng được phát hiện trước khi gây hại. Ví dụ, dược sĩ phát hiện đơn thuốc sai liều trước khi cấp phát, điều dưỡng phát hiện lọ thuốc không đúng trước khi tiêm, thuốc LASA được phát hiện đặt sai vị trí trước khi dùng, hoặc bác sĩ phát hiện người bệnh có dị ứng trước khi ký y lệnh. Đây là nguồn dữ liệu rất có giá trị.

Mọi sai sót thuốc và near-miss quan trọng cần được báo cáo vào hệ thống sự cố y khoa. Nếu bệnh viện chỉ xử lý ngay tại chỗ mà không ghi nhận, các nguy cơ lặp lại sẽ không được nhìn thấy. Khoa Dược, phòng Quản lý chất lượng, phòng Điều dưỡng và các khoa lâm sàng cần phối hợp phân tích xu hướng sai sót thuốc, xác định nhóm thuốc nguy cơ, khoa/phòng nguy cơ và khâu dễ sai nhất trong chu trình thuốc.

15. Kiểm soát thuốc nhìn giống – đọc giống

Thuốc nhìn giống – đọc giống, thường gọi là LASA, là nguồn nguy cơ phổ biến trong bệnh viện. Thuốc có tên gần giống nhau, bao bì tương tự, hàm lượng khác nhau hoặc dạng dùng giống nhau có thể bị nhầm trong kê đơn, cấp phát, bảo quản, chuẩn bị hoặc sử dụng. Sai sót LASA thường xảy ra khi nhân viên làm việc nhanh, khu vực thuốc sắp xếp chưa hợp lý, nhãn cảnh báo không rõ hoặc phần mềm hiển thị tên thuốc khó phân biệt.

Bệnh viện cần xây dựng danh mục thuốc LASA dựa trên thực tế sử dụng và sự cố đã ghi nhận. Danh mục này không nên chỉ sao chép từ tài liệu chung, mà phải cập nhật theo thuốc hiện có tại bệnh viện. Sau khi có danh mục, cần áp dụng biện pháp kiểm soát: tách vị trí bảo quản, dán nhãn cảnh báo, sử dụng chữ viết nhấn phần khác nhau của tên thuốc nếu phù hợp, cảnh báo trên phần mềm kê đơn, kiểm tra chéo khi cấp phát và đào tạo nhân viên.

Khi xảy ra near-miss hoặc sự cố liên quan đến thuốc LASA, cần bổ sung ngay vào danh mục và xem xét lại cách sắp xếp. Một cặp thuốc gây nhầm một lần có thể tiếp tục gây nhầm nếu hệ thống không thay đổi. Do đó, quản lý LASA là hoạt động động, cần cập nhật liên tục.

16. Kiểm soát thuốc nguy cơ cao trong quy trình sử dụng thuốc

Thuốc nguy cơ cao là nhóm thuốc có khả năng gây tổn hại nghiêm trọng nếu sử dụng sai. Bài sau sẽ đi sâu vào nhóm thuốc này, nhưng trong quy trình sử dụng thuốc an toàn, bệnh viện cần đặt ra các yêu cầu tối thiểu. Trước hết, phải có danh mục thuốc nguy cơ cao được phê duyệt và phổ biến. Danh mục cần bao gồm các thuốc phù hợp thực tế bệnh viện như insulin, thuốc chống đông, opioid, thuốc vận mạch, thuốc an thần, thuốc gây mê, kali clorid đậm đặc, hóa chất điều trị ung thư, thuốc điện giải đậm đặc và các thuốc có khoảng điều trị hẹp.

Thuốc nguy cơ cao cần được tách biệt, dán nhãn cảnh báo, giới hạn nơi lưu trữ, quy định điều kiện kê đơn, cấp phát, pha, dùng và theo dõi. Nhiều thuốc nguy cơ cao cần kiểm tra chéo độc lập trước khi dùng. Với thuốc truyền liên tục, cần chuẩn hóa nồng độ pha, bơm tiêm điện, tốc độ truyền, nhãn đường truyền và theo dõi đáp ứng.

Sai sót thuốc nguy cơ cao phải được ưu tiên báo cáo và phân tích. Một near-miss liên quan thuốc nguy cơ cao có thể cần cảnh báo toàn khoa hoặc toàn viện dù chưa gây hại, vì hậu quả tiềm tàng rất lớn.

17. An toàn thuốc khi chuyển khoa, chuyển viện và ra viện

Sai sót thuốc thường xảy ra tại các điểm chuyển tiếp. Khi người bệnh nhập viện, thuốc đang dùng tại nhà có thể bị bỏ sót hoặc kê trùng. Khi chuyển khoa, một số thuốc có thể bị ngừng không chủ ý, tiếp tục không cần thiết hoặc thay đổi nhưng không bàn giao. Khi ra viện, người bệnh có thể nhận đơn thuốc không rõ, trùng hoạt chất, không biết thuốc nào đã ngừng hoặc dùng sai liều tại nhà.

Để phòng ngừa, bệnh viện cần thực hiện đối chiếu thuốc tại các điểm chuyển tiếp. Khi nhập viện, cần ghi nhận thuốc người bệnh đang dùng, bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng nếu có liên quan, thuốc đông y và thuốc tự mua. Khi chuyển khoa, cần bàn giao thuốc đang dùng, thuốc mới thay đổi, thuốc cần theo dõi và thuốc nguy cơ cao. Khi ra viện, đơn thuốc phải rõ tên thuốc, liều, cách dùng, thời gian dùng, thuốc cần ngừng, dấu hiệu bất thường cần quay lại và lịch tái khám.

Hướng dẫn dùng thuốc ra viện cần phù hợp khả năng hiểu của người bệnh. Không nên chỉ đưa đơn thuốc mà không giải thích. Với người bệnh cao tuổi, nhiều thuốc, người bệnh có bệnh mạn tính hoặc thuốc nguy cơ cao, cần hướng dẫn kỹ hơn và nếu cần có người nhà tham gia. Đây là một phần của an toàn thuốc ngoài phạm vi nội trú.

18. Vai trò của người bệnh trong sử dụng thuốc an toàn

Người bệnh và người nhà có thể tham gia phòng ngừa sai sót thuốc nếu được hướng dẫn đúng. Họ cần được khuyến khích cung cấp đầy đủ tiền sử dị ứng, thuốc đang dùng, phản ứng bất thường từng gặp, bệnh nền và các thuốc tự mua. Khi nhận thuốc, người bệnh có thể hỏi lại tên thuốc, mục đích dùng, liều, thời điểm dùng và tác dụng phụ cần lưu ý.

Trong nội trú, người bệnh nên được giải thích rằng nhân viên hỏi lại họ tên, ngày sinh trước khi dùng thuốc là để bảo đảm an toàn. Người bệnh cũng nên báo ngay nếu thuốc có màu sắc, hình dạng hoặc số lượng khác thường so với trước; nếu có biểu hiện ngứa, khó thở, chóng mặt, đau bụng, buồn nôn nặng, chảy máu hoặc bất kỳ dấu hiệu bất thường nào sau dùng thuốc. Tuy nhiên, sự tham gia của người bệnh chỉ là lớp bảo vệ bổ sung, không thay thế trách nhiệm của nhân viên y tế.

Khi ra viện, hướng dẫn thuốc phải rõ ràng và có kiểm tra lại sự hiểu của người bệnh. Có thể yêu cầu người bệnh hoặc người nhà nhắc lại cách dùng thuốc quan trọng. Đây là cách phát hiện sớm hiểu nhầm trước khi người bệnh rời bệnh viện.

19. Đào tạo nhân viên về sử dụng thuốc an toàn

Đào tạo an toàn thuốc cần được thực hiện định kỳ và theo nhóm đối tượng. Bác sĩ cần được đào tạo về kê đơn an toàn, điều chỉnh liều, tương tác, dị ứng, thuốc nguy cơ cao, kháng sinh, thuốc dùng cho nhóm đặc biệt và sử dụng hệ thống kê đơn điện tử nếu có. Điều dưỡng cần được đào tạo về chuẩn bị thuốc, nhận diện người bệnh, kiểm tra thuốc, thuốc nguy cơ cao, truyền thuốc, theo dõi sau dùng và báo cáo sai sót. Dược sĩ cần được đào tạo về thẩm định đơn, dược lâm sàng, cảnh giác dược, quản lý thuốc nguy cơ cao, thuốc LASA và phân tích sai sót thuốc.

Đào tạo nên sử dụng tình huống thực tế của bệnh viện. Ví dụ, một ca near-miss do thuốc LASA, một ca hạ đường huyết sau insulin, một ca dị ứng kháng sinh, một ca truyền thuốc sai tốc độ, một ca người bệnh ra viện dùng trùng thuốc. Những tình huống này giúp nhân viên thấy nguy cơ cụ thể hơn so với bài giảng chung.

Đào tạo cũng cần đi kèm giám sát tại hiện trường. Nếu chỉ học trên lớp nhưng khu vực chuẩn bị thuốc vẫn nhiều gián đoạn, thuốc nguy cơ cao vẫn để chung, y lệnh vẫn thiếu thông tin và không có kiểm tra chéo, hiệu quả đào tạo sẽ hạn chế.

20. Giám sát và chỉ số an toàn thuốc

Bệnh viện cần xây dựng bộ chỉ số an toàn thuốc để theo dõi và cải tiến. Các chỉ số có thể gồm số sai sót thuốc được báo cáo, số near-miss thuốc, tỷ lệ sai sót theo khâu kê đơn – cấp phát – chuẩn bị – sử dụng – theo dõi, số báo cáo ADR, tỷ lệ y lệnh thuốc nguy cơ cao được kiểm tra chéo, tỷ lệ thuốc nguy cơ cao được bảo quản đúng quy định, tỷ lệ khoa/phòng có danh mục LASA cập nhật, tỷ lệ người bệnh được ghi nhận dị ứng thuốc đầy đủ, tỷ lệ y lệnh miệng liên quan thuốc được xác nhận đúng hạn.

Giám sát an toàn thuốc cần kết hợp nhiều phương pháp: rà soát đơn thuốc, kiểm tra tủ thuốc, quan sát chuẩn bị và dùng thuốc, rà soát hồ sơ ADR, phân tích báo cáo sự cố, kiểm tra bảo quản lạnh, kiểm tra thuốc hết hạn, khảo sát người bệnh về hướng dẫn thuốc ra viện. Không nên chỉ dựa vào báo cáo tự nguyện, vì sai sót thuốc thường bị báo cáo thiếu.

Kết quả giám sát cần được phản hồi cho khoa/phòng và đưa vào cải tiến. Nếu phát hiện nhiều lỗi bảo quản thuốc nguy cơ cao, cần sửa cách sắp xếp. Nếu nhiều y lệnh thiếu tốc độ truyền, cần can thiệp vào kê đơn. Nếu nhiều người bệnh không hiểu thuốc ra viện, cần cải tiến tư vấn thuốc. Dữ liệu chỉ có giá trị khi dẫn đến hành động.

21. Xử lý khi phát hiện sai sót thuốc

Khi phát hiện sai sót thuốc, việc đầu tiên là bảo vệ người bệnh. Nếu thuốc chưa được dùng, phải dừng lại, cách ly thuốc sai, xác minh y lệnh và báo người phụ trách. Nếu thuốc đã được dùng, cần đánh giá người bệnh, thông báo bác sĩ, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm hoặc xử trí theo nguy cơ của thuốc, ghi nhận đầy đủ và thông báo cho các bộ phận liên quan.

Sau xử trí ban đầu, sai sót phải được báo cáo vào hệ thống sự cố y khoa. Báo cáo cần mô tả khách quan: thuốc gì, liều gì, đường dùng, thời điểm, người bệnh, phát hiện ở bước nào, đã đến người bệnh chưa, có gây hại không, đã xử trí gì. Không nên viết báo cáo theo hướng quy kết trước khi phân tích.

Tùy mức độ, bệnh viện cần phân tích nguyên nhân. Với near-miss hoặc sự cố nhẹ, khoa/phòng có thể phân tích nhanh bằng 5 Why. Với sự cố gây hại trung bình, nặng hoặc thuốc nguy cơ cao, cần RCA hoặc phân tích liên ngành có khoa Dược, khoa lâm sàng, Điều dưỡng và Quản lý chất lượng. Giải pháp phải tác động vào nguyên nhân: sửa quy trình, thay đổi bảo quản, cảnh báo phần mềm, kiểm tra chéo, đào tạo hoặc thay đổi công cụ.

22. Khung quy trình sử dụng thuốc an toàn đề xuất

Bệnh viện có thể chuẩn hóa quy trình sử dụng thuốc an toàn theo khung sau:

Khung này cần được cụ thể hóa thành quy trình nội bộ, có phân công trách nhiệm giữa bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, khoa Dược, phòng Điều dưỡng, phòng Quản lý chất lượng và các khoa lâm sàng.

23. Kết luận

Quy trình sử dụng thuốc an toàn là một trong những nội dung trọng yếu của An toàn người bệnh, vì thuốc được sử dụng với tần suất rất cao và sai sót thuốc có thể gây hậu quả nghiêm trọng. An toàn thuốc không chỉ là kiểm tra trước khi tiêm hoặc phát thuốc, mà là một chu trình liên tục từ kê đơn, thẩm định, cấp phát, bảo quản, chuẩn bị, dùng thuốc, theo dõi, phát hiện ADR, báo cáo sai sót và cải tiến.

Một bệnh viện muốn sử dụng thuốc an toàn phải thiết kế nhiều hàng rào bảo vệ: y lệnh rõ ràng, kiểm soát dị ứng, thẩm định đơn thuốc, quản lý thuốc nguy cơ cao, kiểm soát thuốc nhìn giống – đọc giống, bảo quản thuốc đúng, chuẩn bị thuốc ít gián đoạn, nhận diện đúng người bệnh, kiểm tra chéo khi cần, theo dõi sau dùng thuốc và báo cáo mọi sai sót hoặc near-miss có ý nghĩa. Không một hàng rào đơn lẻ nào đủ bảo vệ người bệnh; an toàn thuốc đòi hỏi sự phối hợp liên tục giữa bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, người bệnh và hệ thống quản lý bệnh viện.

Khi quy trình sử dụng thuốc được chuẩn hóa và giám sát thực chất, bệnh viện không chỉ giảm sai sót thuốc mà còn nâng cao chất lượng điều trị, tăng hiệu quả phối hợp liên chuyên môn và củng cố văn hóa an toàn trong toàn viện. Đây là nền tảng để triển khai sâu hơn các nội dung tiếp theo như quản lý thuốc nguy cơ cao, giám sát ADR và phát huy vai trò của dược lâm sàng trong An toàn người bệnh.