Bài 9. Xác định nguy cơ và ưu tiên can thiệp

1. Đặt vấn đề: Không thể quản lý an toàn nếu không nhận diện đúng nguy cơ

Trong An toàn người bệnh, một trong những sai lầm phổ biến là chờ đến khi sự cố xảy ra mới bắt đầu hành động. Cách làm này khiến bệnh viện luôn ở thế bị động: người bệnh đã bị tổn hại, nhân viên y tế chịu áp lực, lãnh đạo phải xử lý khẩn cấp, còn hệ thống chỉ được xem xét sau khi hậu quả đã xuất hiện. Quản lý an toàn hiện đại không chờ sự cố xảy ra, mà phải chủ động nhận diện những nguy cơ có thể dẫn đến sự cố và lựa chọn đúng vấn đề ưu tiên để can thiệp.

Xác định nguy cơ không phải là một hoạt động lý thuyết. Đây là quá trình bệnh viện nhìn lại toàn bộ dây chuyền khám chữa bệnh để phát hiện những điểm dễ sai, dễ nhầm, dễ bỏ sót hoặc dễ gây hại cho người bệnh và nhân viên y tế. Một bệnh viện có thể có hàng trăm quy trình, hàng nghìn lượt tiếp xúc người bệnh mỗi ngày, nhiều loại thuốc nguy cơ cao, nhiều thiết bị y tế, nhiều ca phẫu thuật, nhiều điểm bàn giao và nhiều nhóm nhân viên khác nhau. Nếu không có phương pháp xác định nguy cơ, bệnh viện sẽ dễ triển khai dàn trải, làm nhiều hoạt động nhưng không giải quyết đúng điểm yếu quan trọng nhất của hệ thống.

Thông tư 19/2013/TT-BYT yêu cầu bệnh viện xây dựng kế hoạch và chương trình bảo đảm, cải tiến chất lượng thông qua việc xác định các vấn đề ưu tiên, đồng thời thiết lập các biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế trong các lĩnh vực trọng điểm như nhận diện người bệnh, an toàn phẫu thuật, an toàn thuốc, kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng ngừa sai sót do truyền đạt thông tin, phòng ngừa té ngã và an toàn trang thiết bị y tế. Như vậy, xác định nguy cơ và ưu tiên can thiệp là yêu cầu cốt lõi trong quản lý chất lượng bệnh viện, không phải là hoạt động tùy chọn.

2. Khái niệm nguy cơ trong An toàn người bệnh

Trong bối cảnh An toàn người bệnh, nguy cơ có thể hiểu là khả năng xảy ra một tình huống không mong muốn trong quá trình khám chữa bệnh, có thể gây tổn hại cho người bệnh, nhân viên y tế hoặc ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ. Nguy cơ có thể đã biểu hiện thành sự cố, có thể chỉ mới xuất hiện dưới dạng near-miss, hoặc có thể vẫn còn tiềm ẩn trong quy trình, thiết bị, con người, môi trường và cách tổ chức công việc.

Điểm quan trọng là nguy cơ không chỉ nằm ở hành vi của nhân viên y tế. Một điều dưỡng quên đối chiếu vòng tay trước khi tiêm thuốc có thể là biểu hiện nhìn thấy, nhưng nguy cơ thật sự có thể nằm sâu hơn: khoa đang quá tải, thuốc được chuẩn bị ở khu vực dễ gián đoạn, người bệnh trùng tên, nhãn thuốc khó đọc, quy trình kiểm tra chéo chưa rõ, phần mềm chưa cảnh báo, hoặc văn hóa khoa chưa xem nhận diện người bệnh là bước bắt buộc. Vì vậy, khi nói đến nguy cơ ATNB, cần nhìn theo hệ thống chứ không chỉ nhìn theo lỗi cá nhân.

Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ Y tế đã chỉ ra các yếu tố liên quan đến sự cố y khoa gồm yếu tố người hành nghề, đặc điểm chuyên môn, môi trường làm việc và quản lý điều hành dây chuyền khám chữa bệnh. Đặc biệt, tài liệu nhấn mạnh dây chuyền khám chữa bệnh phức tạp, nhiều đầu mối, nhiều đoạn ngắt quãng và phối hợp chưa tốt là những yếu tố có thể làm gia tăng sự cố. Đây là cơ sở quan trọng để hiểu rằng nguy cơ ATNB thường nằm ở sự tương tác giữa con người, quy trình và hệ thống quản lý.

3. Các nguồn dữ liệu để xác định nguy cơ

Một bệnh viện muốn xác định nguy cơ một cách thực chất cần sử dụng nhiều nguồn dữ liệu khác nhau. Không nên chỉ dựa vào báo cáo sự cố, bởi báo cáo sự cố phụ thuộc rất nhiều vào văn hóa báo cáo, mức độ tin tưởng của nhân viên và sự thuận tiện của hệ thống ghi nhận. Một bệnh viện ít báo cáo sự cố chưa chắc đã an toàn; ngược lại, có thể là nơi nhân viên chưa dám báo cáo hoặc chưa biết báo cáo.

Nguồn dữ liệu đầu tiên là hệ thống báo cáo sự cố y khoa, bao gồm báo cáo bắt buộc, báo cáo tự nguyện và báo cáo near-miss. Đây là nguồn dữ liệu trực tiếp nhất để nhận diện những điểm yếu đã bộc lộ trong hệ thống. Thông tư 43/2018/TT-BYT quy định cơ sở khám chữa bệnh phải ghi nhận, phân loại, tổng hợp báo cáo sự cố y khoa, trong đó nội dung tổng hợp bao gồm số lượng báo cáo bắt buộc và tự nguyện, tần suất từng loại sự cố, kết quả phân tích nguyên nhân gốc, giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa đã triển khai. Nếu bệnh viện khai thác tốt nguồn dữ liệu này, các sự cố không chỉ là hồ sơ lưu trữ mà trở thành tín hiệu quản trị rủi ro.

Nguồn dữ liệu thứ hai là kết quả giám sát tuân thủ quy trình. Nhiều nguy cơ không được báo cáo như sự cố nhưng có thể phát hiện qua quan sát thực tế: không đối chiếu đủ hai thông tin nhận diện người bệnh, bỏ qua bước TIME OUT trước phẫu thuật, không vệ sinh tay đúng thời điểm, không đánh giá nguy cơ té ngã khi nhập viện, không ghi nhận đầy đủ dị ứng thuốc, không kiểm tra hạn dùng thuốc cấp cứu, hoặc không kiểm định thiết bị đúng hạn. Những sai lệch này có thể chưa gây hại ngay, nhưng là điều kiện thuận lợi để sự cố xảy ra.

Nguồn dữ liệu thứ ba là các báo cáo chuyên ngành như nhiễm khuẩn bệnh viện, ADR, sai sót thuốc, tai nạn phơi nhiễm nghề nghiệp, sự cố thiết bị, phản ứng truyền máu, biến chứng phẫu thuật và kiểm thảo tử vong. Mỗi nguồn dữ liệu phản ánh một nhóm nguy cơ riêng, nhưng khi được tổng hợp trong một hệ thống chung, bệnh viện có thể nhìn thấy bức tranh an toàn toàn diện hơn. Ví dụ, một khoa có tăng nhiễm khuẩn vết mổ, đồng thời có tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay thấp, tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng chưa phù hợp và thiếu tuân thủ checklist phẫu thuật, thì đó không phải là các vấn đề rời rạc mà là một cụm nguy cơ cần can thiệp liên ngành.

Nguồn dữ liệu thứ tư là phản ánh của người bệnh, người nhà và nhân viên y tế. Người bệnh có thể phát hiện các điểm bất thường mà hệ thống chuyên môn bỏ qua, như bị gọi nhầm tên, không được giải thích thuốc, thông tin hướng dẫn không nhất quán, khu vực đi lại dễ trượt ngã hoặc nhân viên không rửa tay trước chăm sóc. Nhân viên y tế tuyến đầu cũng là nguồn thông tin rất quan trọng vì họ trực tiếp nhìn thấy các điểm nghẽn, các bước dễ sai và các tình huống “suýt xảy ra” hằng ngày.

4. Nhận diện nguy cơ theo các điểm chạm trong hành trình người bệnh

Một cách tiếp cận hiệu quả là xác định nguy cơ theo hành trình người bệnh, từ khi tiếp nhận đến khi ra viện. Người bệnh không trải nghiệm bệnh viện theo từng phòng chức năng riêng lẻ, mà đi qua một chuỗi các điểm chạm: đăng ký, khám bệnh, chỉ định, lấy mẫu xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, nhập viện, dùng thuốc, phẫu thuật hoặc thủ thuật, chăm sóc, bàn giao, chuyển khoa, thanh toán và ra viện. Mỗi điểm chạm đều có nguy cơ riêng.

Ở giai đoạn tiếp nhận và khám bệnh, nguy cơ thường gặp là nhầm lẫn thông tin hành chính, trùng tên, nhập sai ngày sinh, gắn sai mã người bệnh, gọi nhầm người bệnh, thiếu thông tin tiền sử dị ứng hoặc bệnh nền quan trọng. Những sai sót này có vẻ hành chính nhưng có thể dẫn đến hậu quả lâm sàng nghiêm trọng nếu thông tin sai tiếp tục đi theo người bệnh trong các chỉ định xét nghiệm, thuốc, phẫu thuật hoặc thanh toán.

Ở giai đoạn chẩn đoán và chỉ định, nguy cơ có thể nằm ở việc chỉ định thiếu, chỉ định sai, chậm xử trí kết quả nguy cấp, không đối chiếu lâm sàng với cận lâm sàng hoặc thông tin bàn giao không đầy đủ giữa các bác sĩ. Đây là nhóm nguy cơ khó nhận diện hơn vì liên quan đến phán đoán chuyên môn, nhưng vẫn có thể quản lý bằng hướng dẫn chẩn đoán, hội chẩn, cảnh báo kết quả nguy cấp, kiểm thảo bệnh án và chuẩn hóa bàn giao.

Ở giai đoạn điều trị và chăm sóc, nguy cơ thường tập trung vào sử dụng thuốc, truyền dịch, truyền máu, thủ thuật, phẫu thuật, chăm sóc người bệnh nặng, phòng ngừa té ngã, loét tỳ đè và nhiễm khuẩn bệnh viện. Đây là khu vực có tần suất tiếp xúc cao, nhiều thao tác lặp lại và nhiều bước cần kiểm tra chéo. Chỉ một bước bị bỏ qua trong điều kiện quá tải cũng có thể tạo thành sự cố.

Ở giai đoạn chuyển khoa, chuyển viện và ra viện, nguy cơ thường liên quan đến bàn giao thiếu thông tin, thiếu kế hoạch theo dõi, nhầm thuốc ra viện, hướng dẫn không rõ hoặc không thông báo kịp thời tình trạng nguy cơ. Nhiều sự cố xảy ra không phải do thiếu chuyên môn trong một khoa, mà do thông tin bị đứt đoạn giữa các đơn vị. Vì vậy, xác định nguy cơ theo hành trình người bệnh giúp bệnh viện phát hiện được các điểm ngắt quãng trong hệ thống.

5. Phân tích nguy cơ theo lĩnh vực trọng điểm

Bên cạnh tiếp cận theo hành trình người bệnh, bệnh viện cần xác định nguy cơ theo các lĩnh vực trọng điểm đã được Bộ Y tế xác định. Nhóm đầu tiên là nhận diện người bệnh. Nguy cơ trong lĩnh vực này thường xuất hiện khi bệnh viện không sử dụng đủ hai thông tin nhận diện, không có vòng tay nhận diện, vòng tay sai hoặc thiếu thông tin, người bệnh trùng tên, trẻ em hoặc người bệnh không tỉnh không được đối chiếu đúng quy định. Đây là nhóm nguy cơ nền tảng vì sai sót nhận diện có thể kéo theo sai thuốc, sai xét nghiệm, sai thủ thuật hoặc sai phẫu thuật.

Nhóm thứ hai là an toàn thuốc. Nguy cơ có thể xuất hiện ở mọi khâu của chu trình sử dụng thuốc: kê đơn, sao chép y lệnh, cấp phát, bảo quản, chuẩn bị, sử dụng, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại. Các thuốc nguy cơ cao, thuốc nhìn giống – đọc giống, thuốc có khoảng điều trị hẹp, thuốc cấp cứu, thuốc gây dị ứng và thuốc cần theo dõi xét nghiệm là những nhóm cần ưu tiên. Hướng dẫn giám sát ADR của Bộ Y tế nhấn mạnh hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc bao gồm phát hiện, xử trí, báo cáo, đánh giá và dự phòng các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc; điều này cho thấy an toàn thuốc phải được quản lý theo chu trình, không chỉ xử lý khi có phản ứng xảy ra.

Nhóm thứ ba là an toàn phẫu thuật và thủ thuật. Nguy cơ trong lĩnh vực này có thể rất nghiêm trọng vì liên quan đến gây mê, mất máu, đường thở, dị ứng thuốc, nhầm vị trí, nhầm người bệnh, sót dụng cụ, sai mẫu bệnh phẩm và thiếu trao đổi thông tin trong ê-kíp. Bộ tiêu chí an toàn phẫu thuật của Bộ Y tế đã xác định các tiêu chí trọng yếu như bảo đảm phẫu thuật đúng người bệnh, đúng vị trí; chuẩn bị đầy đủ về chuyên môn kỹ thuật; phát hiện và ứng phó với mất kiểm soát đường thở; phòng ngừa mất máu cấp; giảm nguy cơ dị ứng và phản ứng có hại của thuốc; ngăn ngừa sót dụng cụ; xác định chính xác mẫu bệnh phẩm; và bảo đảm trao đổi thông tin hiệu quả trong nhóm phẫu thuật. Đây là cơ sở quan trọng để bệnh viện xác định các điểm nguy cơ trước, trong và sau mổ.

Nhóm thứ tư là kiểm soát nhiễm khuẩn. Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế không chỉ nằm ở khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn mà xuất hiện trong toàn bộ quá trình điều trị: vệ sinh tay, phòng ngừa chuẩn, xử lý dụng cụ, quản lý đồ vải, chất thải, vệ sinh môi trường, cách ly, sử dụng kháng sinh, chăm sóc catheter, thở máy, phẫu thuật và thủ thuật xâm lấn. Thông tư 16/2018/TT-BYT quy định giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện là quá trình thu thập, phân tích, diễn giải dữ liệu một cách hệ thống, liên tục và thông báo kịp thời kết quả cho người liên quan; đồng thời yêu cầu kiểm tra, giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn. Điều này cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn phải được quản lý bằng dữ liệu và giám sát thường xuyên.

Nhóm thứ năm là an toàn chăm sóc, bao gồm té ngã, loét tỳ đè, nhầm lẫn trong chăm sóc, dinh dưỡng, vận chuyển người bệnh, theo dõi dấu hiệu bất thường và bàn giao ca trực. Đây là nhóm nguy cơ thường bị xem nhẹ vì không phải lúc nào cũng gắn với kỹ thuật cao, nhưng hậu quả có thể nghiêm trọng, đặc biệt ở người cao tuổi, người bệnh nặng, người bệnh sau mổ, trẻ em và người bệnh có rối loạn ý thức.

Nhóm thứ sáu là an toàn thiết bị, môi trường và nhân viên y tế. Nguy cơ có thể xuất phát từ thiết bị hỏng, thiết bị không hiệu chuẩn, nhân viên chưa được đào tạo sử dụng, thiếu cảnh báo, điện, khí y tế, oxy, giường bệnh, cáng, xe đẩy, thang máy, hóa chất, chất thải, phơi nhiễm sinh học hoặc bạo hành y tế. Khi xác định nguy cơ ATNB, bệnh viện không nên giới hạn trong các hoạt động lâm sàng thuần túy, vì môi trường và hạ tầng cũng là những “hàng rào an toàn” rất quan trọng.

6. Đánh giá mức độ nguy cơ

Sau khi nhận diện nguy cơ, bệnh viện cần đánh giá mức độ nguy cơ để quyết định ưu tiên. Không phải nguy cơ nào cũng có mức quan trọng như nhau. Một số nguy cơ xảy ra thường xuyên nhưng hậu quả nhẹ; một số nguy cơ hiếm gặp nhưng nếu xảy ra có thể tử vong; một số nguy cơ dễ phát hiện và dễ chặn lại; một số nguy cơ âm thầm, khó phát hiện cho đến khi đã gây hại.

Có thể đánh giá nguy cơ dựa trên bốn câu hỏi chính. Thứ nhất, nếu nguy cơ xảy ra, hậu quả có nghiêm trọng không. Hậu quả càng nặng, mức ưu tiên càng cao, đặc biệt nếu có khả năng gây tử vong, tàn tật, kéo dài nằm viện, phẫu thuật lại hoặc ảnh hưởng nhiều người bệnh. Thứ hai, nguy cơ đó có xảy ra thường xuyên không. Những sự cố lặp lại cho thấy hệ thống đang có điểm yếu chưa được xử lý. Thứ ba, nguy cơ đó có dễ phát hiện trước khi gây hại không. Nếu nguy cơ khó phát hiện, cần thiết kế hàng rào phòng ngừa mạnh hơn. Thứ tư, bệnh viện có khả năng can thiệp hiệu quả không. Một nguy cơ có thể giảm rõ rệt bằng thay đổi quy trình, đào tạo, checklist, cảnh báo hoặc công nghệ nên được ưu tiên vì có khả năng tạo kết quả thực tế.

Trong quản lý chất lượng, có thể sử dụng ma trận nguy cơ để xếp hạng. Về bản chất, ma trận này kết hợp giữa tần suất và mức độ nghiêm trọng, sau đó xem xét thêm khả năng phát hiện và khả năng kiểm soát. Tuy nhiên, công cụ chỉ là phương tiện. Điều quan trọng hơn là bệnh viện phải có cuộc thảo luận liên ngành dựa trên dữ liệu, tránh để một cá nhân tự quyết định ưu tiên theo cảm tính.

7. Lựa chọn ưu tiên can thiệp

Ưu tiên can thiệp là bước chuyển từ “biết có nguy cơ” sang “quyết định sẽ hành động vào đâu trước”. Một bệnh viện có thể nhận diện được rất nhiều nguy cơ, nhưng nếu chọn quá nhiều ưu tiên cùng lúc, kế hoạch sẽ dàn trải và khó đạt kết quả. Vì vậy, cần phân biệt giữa hoạt động an toàn thường quy và chương trình ưu tiên trong năm. Hoạt động thường quy là những nội dung phải duy trì liên tục như báo cáo sự cố, vệ sinh tay, nhận diện người bệnh, dùng thuốc an toàn, checklist phẫu thuật. Chương trình ưu tiên là những vấn đề được chọn để tập trung nguồn lực cải tiến sâu trong một giai đoạn nhất định.

Một vấn đề nên được ưu tiên khi có ít nhất một trong các đặc điểm: hậu quả có thể nghiêm trọng, tần suất cao hoặc có xu hướng tăng, liên quan đến nhiều khoa/phòng, đã xảy ra sự cố nghiêm trọng hoặc near-miss đáng chú ý, có yêu cầu bắt buộc từ Bộ Y tế, hoặc có khả năng cải thiện rõ nếu can thiệp đúng. Ví dụ, nếu bệnh viện ghi nhận nhiều sự cố nhận diện trước lấy mẫu xét nghiệm, đây là vấn đề ưu tiên vì có thể dẫn đến chẩn đoán và điều trị sai. Nếu tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay thấp tại khoa hồi sức, đây là ưu tiên vì liên quan trực tiếp đến nhiễm khuẩn bệnh viện. Nếu các ca phẫu thuật chưa thực hiện đầy đủ TIME OUT, đây là ưu tiên vì hậu quả của nhầm vị trí hoặc nhầm người bệnh có thể rất nghiêm trọng.

Lựa chọn ưu tiên cũng cần phù hợp với nguồn lực. Một bệnh viện có thể muốn triển khai đồng thời phần mềm báo cáo sự cố, cảnh báo thuốc, barcode nhận diện, dashboard nhiễm khuẩn và giám sát điện tử vệ sinh tay, nhưng nếu nguồn lực chưa đủ, cần chọn giải pháp phù hợp giai đoạn. Ưu tiên tốt không nhất thiết là giải pháp lớn nhất, mà là giải pháp tác động đúng vào điểm nguy cơ và có thể triển khai bền vững.

8. Phân tích nguyên nhân trước khi chọn giải pháp

Một nguy cơ được chọn ưu tiên chưa đồng nghĩa với việc đã biết giải pháp. Đây là điểm nhiều bệnh viện thường mắc sai lầm. Khi phát hiện nhân viên không tuân thủ quy trình, giải pháp thường được chọn ngay là “tập huấn lại” hoặc “nhắc nhở”. Nhưng nếu nguyên nhân thật sự là quy trình quá phức tạp, thiếu vật tư, biểu mẫu không phù hợp, phần mềm gây khó thao tác, nhân lực thiếu hoặc khu vực làm việc quá tải, thì tập huấn lại sẽ không giải quyết được vấn đề.

Vì vậy, sau khi chọn vấn đề ưu tiên, cần phân tích nguyên nhân bằng các công cụ như 5 Why, sơ đồ xương cá, RCA hoặc phân tích quy trình. Mục tiêu là tìm ra nguyên nhân có thể can thiệp được. Ví dụ, tỷ lệ tuân thủ nhận diện người bệnh thấp có thể do nhân viên chưa hiểu quy định, nhưng cũng có thể do vòng tay nhận diện không đủ, thông tin in trên vòng tay khó đọc, người bệnh không được đeo vòng khi chuyển khoa, hoặc không có bước kiểm tra trong quy trình kỹ thuật. Mỗi nguyên nhân sẽ dẫn đến giải pháp khác nhau.

Thông tư 43 yêu cầu đối với sự cố y khoa phải phân tích yếu tố ảnh hưởng và nguyên nhân gốc, làm rõ nguyên nhân có tính hệ thống hay đơn lẻ, đồng thời đề xuất giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa. Đây cũng là nguyên tắc cần áp dụng khi xử lý các nguy cơ ưu tiên: không vội chọn giải pháp trước khi hiểu đúng nguyên nhân.

9. Thiết kế can thiệp theo mức độ mạnh của giải pháp

Không phải mọi giải pháp an toàn đều có hiệu quả như nhau. Những giải pháp yếu thường là nhắc nhở, gửi văn bản, yêu cầu nhân viên chú ý hơn hoặc tổ chức tập huấn một lần. Những giải pháp này có thể cần thiết nhưng thường không đủ, vì chúng phụ thuộc nhiều vào trí nhớ và ý thức cá nhân trong môi trường làm việc áp lực.

Giải pháp mạnh hơn là thay đổi quy trình, chuẩn hóa biểu mẫu, đơn giản hóa thao tác, thiết kế kiểm tra chéo, tách biệt thuốc nguy cơ cao, sử dụng nhãn cảnh báo, thiết lập checklist bắt buộc, cải thiện môi trường làm việc, bổ sung thiết bị, tích hợp cảnh báo vào phần mềm, dùng mã vạch nhận diện hoặc tự động hóa một số bước kiểm soát. Các giải pháp này tác động vào hệ thống, giúp giảm phụ thuộc vào trí nhớ cá nhân và tăng khả năng phát hiện sai sót trước khi gây hại.

Ví dụ, nếu nguy cơ là nhầm thuốc nhìn giống – đọc giống, chỉ nhắc nhân viên cẩn thận là giải pháp yếu. Giải pháp mạnh hơn là tách vị trí bảo quản, dán nhãn cảnh báo, viết hoa khác biệt phần tên dễ nhầm, thiết lập kiểm tra chéo khi cấp phát và cấu hình cảnh báo trong phần mềm kê đơn. Nếu nguy cơ là bỏ qua TIME OUT trong phẫu thuật, chỉ tập huấn lại bảng kiểm là chưa đủ. Cần quy định rõ người chịu trách nhiệm đọc bảng kiểm, yêu cầu dừng quy trình trước rạch da nếu chưa hoàn thành TIME OUT, giám sát tuân thủ tại phòng mổ và phản hồi kết quả cho ê-kíp.

10. Theo dõi sau can thiệp

Can thiệp an toàn chỉ có giá trị khi được theo dõi sau triển khai. Nếu bệnh viện chọn một nguy cơ ưu tiên, phân tích nguyên nhân và đưa ra giải pháp nhưng không đo lường lại, sẽ không biết giải pháp có hiệu quả hay không. Vì vậy, ngay từ lúc thiết kế can thiệp, cần xác định chỉ số theo dõi trước và sau.

Một can thiệp phòng ngừa té ngã có thể theo dõi tỷ lệ đánh giá nguy cơ té ngã khi nhập viện, tỷ lệ người bệnh nguy cơ cao có biển cảnh báo, tỷ lệ giường có lan can sử dụng đúng, số ca té ngã, số ca té ngã có tổn thương và thời điểm xảy ra té ngã. Một can thiệp về an toàn thuốc có thể theo dõi số sai sót thuốc được báo cáo, tỷ lệ y lệnh thuốc nguy cơ cao được kiểm tra chéo, số ADR được phát hiện, tỷ lệ báo cáo ADR đạt chất lượng, hoặc tỷ lệ khoa/phòng tuân thủ bảo quản thuốc nguy cơ cao. Một can thiệp về nhận diện người bệnh có thể theo dõi tỷ lệ đối chiếu đủ hai thông tin nhận diện trước dùng thuốc, lấy mẫu xét nghiệm, truyền máu và phẫu thuật.

Kết quả theo dõi cần được phản hồi cho khoa/phòng. Nếu chỉ phòng Quản lý chất lượng giữ số liệu, nhân viên tuyến đầu sẽ không thấy được tác động của thay đổi. Khi khoa/phòng nhìn thấy số liệu cải thiện, họ có động lực duy trì. Nếu số liệu không cải thiện, bệnh viện cần quay lại phân tích nguyên nhân, điều chỉnh giải pháp và tiếp tục chu trình cải tiến.

11. Vai trò của lãnh đạo và Hội đồng Quản lý chất lượng trong lựa chọn ưu tiên

Xác định nguy cơ và ưu tiên can thiệp không nên là công việc riêng của phòng Quản lý chất lượng. Phòng Quản lý chất lượng có thể tổng hợp dữ liệu và đề xuất vấn đề, nhưng việc chọn ưu tiên cần có sự tham gia của lãnh đạo bệnh viện, Hội đồng Quản lý chất lượng và các đầu mối chuyên môn. Lý do là mỗi vấn đề an toàn thường liên quan đến nguồn lực, thay đổi quy trình, phối hợp liên khoa và đôi khi ảnh hưởng đến thói quen làm việc của nhiều đơn vị.

Lãnh đạo bệnh viện cần bảo đảm rằng các ưu tiên ATNB không bị lấn át bởi các chỉ tiêu hoạt động khác. Nếu bệnh viện chỉ ưu tiên tăng số lượng khám, tăng công suất giường, tăng phẫu thuật hoặc tăng kỹ thuật mới mà không đánh giá nguy cơ đi kèm, hệ thống có thể phát triển nhanh nhưng thiếu an toàn. Hội đồng Quản lý chất lượng cần xem xét định kỳ danh mục nguy cơ, dữ liệu sự cố, kết quả giám sát và tiến độ can thiệp để điều chỉnh ưu tiên khi cần thiết.

Vai trò của lãnh đạo không chỉ là phê duyệt danh mục ưu tiên, mà còn phải bảo đảm nguồn lực cho can thiệp. Một số giải pháp cần kinh phí, nhân lực, phần mềm, thiết bị hoặc điều chỉnh tổ chức. Nếu không có quyết định quản trị, các giải pháp sẽ dễ dừng lại ở mức khuyến nghị.

12. Những sai lầm thường gặp khi xác định nguy cơ và ưu tiên can thiệp

Sai lầm đầu tiên là chỉ dựa vào sự cố đã gây hậu quả. Cách làm này bỏ qua near-miss và các điều kiện tiềm ẩn nguy cơ. Trong khi đó, near-miss thường là nguồn dữ liệu quý vì giúp bệnh viện phòng ngừa trước khi người bệnh bị tổn hại. Một hệ thống an toàn trưởng thành phải quan tâm cả nguy cơ chưa gây hại, chứ không chỉ sự cố nghiêm trọng.

Sai lầm thứ hai là chọn ưu tiên theo cảm tính hoặc theo yêu cầu phong trào. Một số bệnh viện chọn quá nhiều hoạt động vì muốn “đủ nội dung”, nhưng không xác định rõ vấn đề nào có nguy cơ cao nhất. Kết quả là kế hoạch nhìn có vẻ đầy đủ nhưng không tạo ra thay đổi rõ rệt.

Sai lầm thứ ba là nhầm lẫn giữa nguyên nhân và biểu hiện. Ví dụ, “nhân viên không tuân thủ” thường chỉ là biểu hiện, không phải nguyên nhân gốc. Cần hỏi vì sao không tuân thủ: quy trình khó thực hiện, thiếu thời gian, thiếu phương tiện, không được giám sát, không thấy ý nghĩa, hay lãnh đạo khoa không duy trì kỷ luật thực hành.

Sai lầm thứ tư là chọn giải pháp yếu cho nguy cơ nghiêm trọng. Với các nguy cơ có khả năng gây tử vong hoặc tổn thương nặng, bệnh viện không thể chỉ dừng ở tập huấn và nhắc nhở. Cần thiết kế hàng rào an toàn mạnh hơn như kiểm tra chéo bắt buộc, cảnh báo phần mềm, chuẩn hóa thiết bị, phân quyền, checklist, quy trình dừng an toàn hoặc giám sát trực tiếp.

Sai lầm thứ năm là không đo lường sau can thiệp. Nếu không có chỉ số, bệnh viện sẽ không biết can thiệp có hiệu quả hay không, và hoạt động cải tiến sẽ dễ trở thành phong trào ngắn hạn.

13. Khung thực hành xác định nguy cơ và ưu tiên can thiệp

Để triển khai thực tế, bệnh viện có thể sử dụng một khung thực hành gồm sáu bước. Thứ nhất là thu thập dữ liệu từ sự cố, near-miss, giám sát tuân thủ, báo cáo chuyên ngành, phản ánh người bệnh và quan sát thực tế. Thứ hai là lập danh mục nguy cơ theo quy trình, khoa/phòng và lĩnh vực chuyên môn. Thứ ba là đánh giá nguy cơ theo mức độ nghiêm trọng, tần suất, khả năng phát hiện, khả năng phòng ngừa và nguồn lực cần thiết. Thứ tư là lựa chọn một số vấn đề ưu tiên ở cấp bệnh viện và cấp khoa/phòng. Thứ năm là phân tích nguyên nhân trước khi thiết kế giải pháp. Thứ sáu là triển khai can thiệp, đo lường kết quả và điều chỉnh.

Có thể trình bày ngắn gọn khung này trong kế hoạch ATNB hằng năm như sau:

Khung này giúp bệnh viện tránh triển khai cảm tính và tạo mối liên kết rõ ràng giữa dữ liệu, nguy cơ, ưu tiên, giải pháp và kết quả.

14. Kết luận

Xác định nguy cơ và ưu tiên can thiệp là bước trung tâm trong quản lý An toàn người bệnh. Một bệnh viện không thể phòng ngừa hiệu quả nếu không biết nguy cơ chính của mình nằm ở đâu, mức độ nghiêm trọng ra sao và cần can thiệp điểm nào trước. Quản lý an toàn không phải là làm tất cả mọi việc cùng lúc, mà là sử dụng dữ liệu và phân tích hệ thống để chọn đúng vấn đề có tác động lớn nhất.

Khi bệnh viện thực hiện tốt bước này, kế hoạch ATNB hằng năm sẽ không còn là danh sách hoạt động hình thức mà trở thành chương trình kiểm soát rủi ro có trọng tâm. Các sự cố, near-miss, kết quả giám sát và phản ánh thực tế sẽ được chuyển hóa thành ưu tiên cải tiến. Từ đó, bệnh viện có thể từng bước xây dựng hệ thống an toàn chủ động, giảm phụ thuộc vào may mắn hoặc sự cẩn thận cá nhân, và tiến tới kiểm soát rủi ro bằng dữ liệu, quy trình và cải tiến liên tục.