Phẫu thuật nội soi khâu thủng dạ dày + nối dạ dày hỗng tràng

PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG DẠ DÀY + NỐI DẠ DÀY HỖNG TRÀNG

ThS BS Võ Duy Long

I. ĐẠI CƯƠNG

• Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một biến chứng cấp tính của bệnh loét dạ dày - tá tràng. Thủng ổ loét là một biến chứng cần điều trị cấp cứu.
• Ngay sau khi phẫu thuật nội soi ra đời với trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên năm 1987, người ta đã nghĩ tới việc áp dụng kỹ thuật này trong việc điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Năm 1989, P.Mouret đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại nhiều trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới.

II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày hay tá tràng đơn thuần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.

• Thể trạng người bệnh quá yếu và có nhiều bệnh tim mạch hô hấp phối hợp.
• Tiền sử mổ bụng nhiều lần trước đây.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi và người gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:
bộ phẫu thuật nội soi đồng bộ.

3. Người bệnh:

• Các xét nghiệm cơ bản.
• Bù dịch điện giải.
• Kháng sinh dự phòng trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:
Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm:
Người bệnh gây mê nội khí quản.

3.2. Tư thế:
Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15 – 30° (tư thế Trendenburg), hai chân dạng một góc 90°. Màn hình chính và các thiết bị được đặt ngang vị trí vai phải người bệnh. Người thực hiện đứng giữa 2 chân người bệnh, hoặc đứng phía bên trái người bệnh.

3.3. Kỹ thuật:
Đặt trocar 10mm dưới hay trên rốn bằng kỹ thuật kín hoặc mở, trocar này dùng để đưa ống soi qua, bơm khí CO2 vào màng bụng với áp lực từ 9 - 12mmHg. Các trocar khác được đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi, thông thường vào thêm 2 trocar, trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên đường vú trái, dưới bờ sườn 5cm. Trocar trợ giúp đặt ở đường nách trước phải ngang rốn. Trong trường hợp khó bộc lộ phẫu trường có thể vào thêm 1 trocar ở thượng vị dùng để vén gan và dây chằng tròn.
Đánh giá tình trạng lỗ thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh, với lỗ thủng dạ dày đánh giá xem có biểu hiện ác tính không. Đánh giá tình trạng ổ bụng, mức độ bẩn, giả mạc.

• Thì 1: Hút sạch thức ăn, chất bẩn, giả mạc trong ổ bụng. Lấy dịch cấy và làm kháng sinh đồ.
• Thì 2: Với lỗ thủng dạ dày, cần xén mép lỗ thủng để làm giải phẫu bệnh. Nếu lỗ thủng xơ chai thì nên cắt lọc mép lổ thủng.
  Phương pháp khâu thủng: dùng chỉ liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 hoặc 3.0 dài khoảng 18 - 20cm là vừa. Khâu mũi rời theo chiều của ống tiêu hoá để khi thắt chỉ đường khâu nằm ngang không gây hẹp tá tràng. Sau khi khâu có thể phủ mạc nối lớn lên đường khâu và dùng chỉ cố định vào đường khâu.
• Thì 3: Rửa ổ bụng
  Rửa khoang phúc mạc là một trong những phần quan trọng nhất của phẫu thuật, chiếm một phần đáng kể của phẫu thuật. Rửa đảm bảo sạch toàn bộ các chất bẩn và giả mạc trong bụng. Rửa từng khoang trong ổ bụng kết hợp với thay đổi tư thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Cần chú ý đặc biệt đến việc rửa khoang trên gan và dưới gan, rãnh bên, khoang dưới cơ hoành trái và hố chậu phải. Nếu ổ bụng sạch không cần đặt dẫn lưu, nếu bị viêm phúc mạc muộn, đặt dẫn lưu dưới gan phải. Khoang phúc mạc thường được dẫn lưu.
• Thì 4: Rút trocar, tháo hơi đóng các lỗ.

VI. THEO DÕI

• Chăm sóc sau mổ: Ống thông dạ dày có thể rút sớm trong vòng 24 - 48 giờ sau mổ. Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày.
• Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường sau 24 giờ.
• Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, được dùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt.
• Dùng các thuốc giảm tiết dịch dạ dày, ức chế bơm proton hoặc chất chẹn thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ, và nên kết hợp điều trị HP.
• Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Chảy máu: phải mổ lại ngay cầm máu.
• Bục chỗ khâu: khâu lại chỗ bụng hoặc dẫn lưu.
• Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoặc điều trị kháng sinh, hoặc chọc hút.