Phẫu thuật nội soi khâu thủng tá tràng

PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG TÁ TRÀNG

TS. Hồ Hữu Thiện

I. ĐẠI CƯƠNG
Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 5% - 22% của tất cả người bệnh loét dạ dày - tá tràng. Bệnh thường gặp ở đàn ông từ 30 - 40 tuổi và hay xảy ra vào mùa lạnh, đặc biệt khi có sự thay đổi thời tiết. Hơn 90% trường hợp là thủng ổ loét hành tá tràng. Thủng ổ loét tá tràng dễ chẩn đoán vì đa số trường hợp có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng điển hình. Tuy nhiên, chọn lựa phương pháp điều trị thủng ổ loét tá tràng vẫn còn có nhiều quan điểm khác nhau.

II. CHỈ ĐỊNH

• Thời gian từ lúc thủng đến lúc nhập viện ≤ 24 giờ.
• Không có hẹp môn vị.
• Không có xuất huyết tiêu hoá.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Với người bệnh chống chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS).
• Với bệnh lý thủng ổ loét tá tràng:
• Có xuất huyết tiêu hóa đi kèm.
• Có tiền sử hoặc triệu chứng hẹp môn vị đi kèm.
• Thủng do ung thư.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật: Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: Hệ thống phẫu thuật nội soi đồng bộ.

3. Người bệnh:

• Tiến hành các xét nghiệm khẩn cần thiết.
• Kháng sinh trước mổ: cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch.
• Đặt ống thông dạ dày.
• Truyền dịch để bù nước và điện giải.
• Vệ sinh vùng mổ.
• Đặt ống thông tiểu.
• Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về các bước điều trị và các tai biến có thể xảy ra trong mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Gây mê: Nội khí quản.

3.2. Tư thế: Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15 - 30°. Phẫu thuật viên chính đứng phía bên trái người bệnh, người cầm camera đứng bên trái phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh.

3.3. Kỹ thuật:

Thì 1: Đặt optic 5mm và bơm hơi vào ổ phúc mạc

• Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp hở (Hasson): chúng tôi chọn vị trí để đặt trocar đầu tiên ngay dưới rốn, tại vị trí này thành bụng mỏng và phúc mạc dính sát vào cân.
• Bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực từ 8 - 12 mmHg.
• Đặt thêm 2 trocar thao tác 5mm ở hạ sườn phải và trái.

Thì 2: Kiểm tra, đánh giá tình trạng lỗ thủng và ổ phúc mạc

• Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc: số lượng dịch, tính chất của dịch, tình trạng lan toả dịch trong ổ phúc mạc, tình trạng viêm nhiễm của các tạng trong ổ phúc mạc. Hút dịch làm sạch ổ phúc mạc sơ bộ và lấy dịch cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.
• Đánh giá tình trạng dạ dày: giãn hay không giãn, co kéo, u, tình trạng môn vị.
• Những chỗ viêm dính được gỡ ra, vùng hang vị - tá tràng được kiểm tra.
• Xác định vị trí lỗ thủng căn cứ vào các đặc điểm giải phẫu, tính chất bờ lỗ thủng khi cắt xén lấy bệnh phẩm, đường kính của lỗ thủng được đo bằng đầu của ống hút (5mm). Dùng kéo cắt một mẩu nhỏ ở bờ lỗ thủng làm giải phẫu bệnh lý và kiểm tra sự hiện diện của H.Pylori. Nhiễm khuẩn H.Pylori được chẩn đoán bằng xét nghiệm urease.

Thì 3: Khâu lỗ thủng

• Khâu lỗ thủng với Vicryl 2.0 bằng mũi chữ X nếu lỗ thủng ≤ 10 mm hoặc khâu 3 mũi rời nếu lỗ thủng > 10 mm. Cột nút trong cơ thể. Làm nút đôi đầu tiên, sau đó thêm hai nút nữa để khoá.
• Đắp mạc nối ở các lỗ thủng lớn, xơ chai.

Thì 4: Rửa ổ bụng

• Rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý ấm, nước muối được cho chảy vào ổ phúc mạc qua ống hút rửa dưới áp lực. Hút rửa bắt đầu từ 1/4 trên phải → 1/4 trên trái → 1/4 dưới trái → túi cùng Douglas → 1/4 dưới phải. Trong quá trình hút rửa cần phải thay đổi tư thế người bệnh để hút rửa sạch dịch trong ổ phúc mạc.
• Dẫn lưu ổ phúc mạc có hay không tuỳ theo tình trạng bẩn của ổ phúc mạc. Đặt dẫn lưu dưới gan cạnh chỗ khâu, dẫn lưu Douglas hoặc cả hai bằng ống thông mũi dạ dày số 14.

Thì 5: Đóng bụng.

VI. THEO DÕI

• Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt ống thông dạ dày ít nhất là 48 giờ. Bù nước và điện giải. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho đến khi người bệnh ăn trở lại được. Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày.
• Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường từ 24 - 48 giờ.
• Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, được dùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt.
• Dùng các thuốc kháng tiết như thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc ức chế thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ như Zantac 50 mg, 3 lần mỗi ngày hoặc Omeprazole 40mg 1 lần mỗi ngày.
• Sử dụng phác đồ tiệt trừ HP như OCA (omeprazole, clarithromycin, amoxycillin), OAM (omeprazole, amoxycillin, metronidazole).
• Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Chảy máu: phải mổ lại cầm máu.
• Bục hay rò chỗ khâu: khâu lại chỗ bục hoặc dẫn lưu.
• Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoặc điều trị kháng sinh kèm chọc hút.