Phẫu thuật nội soi khâu hẹp lỗ thực quản + tạo hình tâm vị kiểu Nissen

PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU HẸP LỖ THỰC QUẢN + TẠO HÌNH TÂM VỊ KIỂU NISSEN

BS CK1 Lê Quan Anh Tuấn

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi đã được xem là tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị hoành với nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục nhanh, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở (đường bụng hay ngực). Phẫu thuật nội soi giúp tiếp cận vùng tâm vị, thực quản dễ dàng.
Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành là phẫu thuật khó, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật vùng tâm vị-thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành được chỉ định khi người bệnh thoát vị hoành có triệu chứng hay biến chứng (chảy máu do loét thực quản hay dạ dày, xoắn dạ dày, thoát vị nghẹt, hoại tử, thủng, tắc dạ dày, các biến chứng hô hấp do thoát vị).
Đối với những người bệnh không có triệu chứng, đa số các tác giả đề nghị theo dõi, không mổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định chung của gây mê.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:
Người thực hiện chuyên khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại bụng.
Bác sĩ gây mê có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

• Bàn mổ có thể dang chân, quay các chiều.
• Hệ thống máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS ổ bụng.
• Tấm lưới nhân tạo polypropylene (nếu cần), kích thước tấm lưới tùy vào kích thước lỗ thoát vị, có thể 6x11cm hay 10x10cm.
• Bộ dụng cụ mổ mở: cán dao và lưỡi dao 11, nhíp có mấu, Kelly, kẹp mang kim, kéo cắt chỉ.

3. Người bệnh:

• Chụp X quang ngực thẳng, chụp X quang thực quản-dạ dày cản quang, Chụp X quang cắt lớp điện toánngực có cản quang, soi dạ dày, đo áp lực thực quản, đo pH thực quản 24h (không bắt buộc).
• Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ.
• Dùng thuốc giảm axít dạ dày, tăng nhu động thực quản và dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:
biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

2. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

• Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15⁰ đến 30⁰ (tư thế Trendelenburg đảo ngược), 2 tay khép, 2 chân dạng, đầu gối thẳng hoặc gập 20⁰ đến 30⁰.
• Bác sĩ phẫu thuật đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ mổ 1 (cầm kính soi) đứng bên phải người bệnh, phụ mổ 2 (vén gan) đứng bên phải người bệnh và phía trên phụ mổ 1, dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh.
• Màn hình đặt phía đầu, bên trái người bệnh. Nếu được thì dùng 2 màn hình, đặt phía đầu, 2 bên.

Các bước tiến hành:

• Đặt trocar: 1 trocar 10mm ở rốn (dùng đặt kính soi), trocar 10mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn trái (dùng phẫu tích, cắt, đốt, đặt penrose), 1 trocar 5mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn phải (dùng cầm nắm), 1 trocar 5mm sát bờ sườn phải, vùng thượng vị tương ứng bờ phải dây chằng tròn (dùng vén gan, dạ dày), 1 trocar 5mm cùng hông phải (dùng vén gan, dạ dày).
• Kéo tạng thoát vị xuống bụng: dùng kẹp cầm nắm không sang chấn để kéo dạ dày và các tạng khác (nếu có) xuống bụng tối đa có thể.
• Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ trụ phải cơ hoành. Mở vào cổ túi thoát vị là nơi mạc vùng bụng và mạc vùng ngực nối tiếp nhau tại bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích dọc bờ trong của trụ phải cơ hoành bằng dao cắt đốt siêu âm để tách túi thoát vị ra khỏi mô liên kết lỏng lẻo của trung thất. Tiếp tục phẫu tích dọc theo lỗ thực quản, đến trụ trái cơ hoành và lên trung thất để tách toàn bộ túi thoát vị xuống bụng.
• Cắt bỏ túi thoát vị nếu to, chú ý không làm tổn thương thần kinh X và thành dạ dày, thực quản.
• Từ bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích phía sau thực quản, đi vòng qua thực quản, đến bờ trong của trụ trái cơ hoành, luồn lắt qua thực quản. Đặt dây pensose và kéo thực quản xuống dưới, phẫu tích di động phần dưới của thực quản trong trung thất.
• Khâu hẹp lỗ thực quản từ sau ra trước, khâu ép 2 trụ hoành. Khâu mũi đơn và dùng chỉ không tan 2.0 hay 0 (polypropylene hay silk). Khâu hẹp đến khi vẫn có thể dễ dàng đưa dụng cụ 5mm qua lỗ thực quản. Có thể khâu 1-2 mũi đơn ở phía trước của lỗ thực quản nếu sau khi khâu phía sau xong mà lỗ còn quá rộng.
• Nếu lỗ thoát vị quá lớn, khâu sẽ rách cơ, có thể dùng tấm lưới nhân tạo polypropylen để che lỗ thoát vị.
• Tạo van chống trào ngược bằng phương pháp Nissen:
  Dùng dao cắt đốt siêu âm hay dao cắt đốt điện Ligasure để di động phình vị, và phần cao của bờ cong lớn dạ dày, cắt các mạch máu vị ngắn. Dùng Babcock luồn qua sau thực quản, kéo phần sau phình vị vòng ra sau thực quản, qua bên phải.
  Kéo phần trước phình vị qua phải, phủ phía trước thực quản.
  Đặt ống thông thực quản 60 Fr qua tâm vị để tránh hẹp thực quản khi khâu cột.
  Khâu 1 mũi chữ U (hoặc mũi đơn) bằng chỉ không tan 2.0 (polypropylene) để giữ 2 phần phình vị với nhau, bao quanh thực quản. Khâu thêm 2 mũi đơn trên và dưới mũi chữ U bằng chỉ tan chậm (Vicryl, Safil, Optime...) hay silk 2.0 để cố định 2 phần phình vị với nhau. Chú ý không làm xoắn dạ dày khi khâu, chú ý thần kinh X trước. Nếu khâu đúng, đường khâu sẽ ở phía trước phải của thực quản, dài khoảng 2cm.
  Rút Penrose, rút ống nong thực quản, cầm máu kỹ, xả khí, khâu các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

• Không cần lưu ống thông mũi-dạ dày.
• Cho người bệnh ăn lỏng sau mổ 1 ngày.
• Người bệnh được xuất viện sau mổ 1-2 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Tràn khí màng phổi: ít xảy ra, do màng phổi bị rách khi phẫu tích túi thoát vị hay khi di động thực quản. Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, chụp X quang ngực thẳng để phát hiện. Tràn khí màng phổi thường ít và tự hết (do khí CO2 tự hấp thu) do đó, ít khi phải dẫn lưu màng phổi. Phòng ngừa: phẫu tích túi thoát vị cẩn thận, tỉ mỉ, phẫu tích sát thực quản.
• Chảy máu từ động mạch vị ngắn: có thể dễ dàng kiểm soát bằng dao cắt đốt siêu âm hay clip.
• Chảy máu do tổn thương lách, rách gan: do quá trình vén gan, di động phình vị. Đa số là chảy máu nhẹ, có thể cầm máu bằng cách dùng gạc chèn ép trực tiếp lên vị trí tổn thương.
• Thủng thực quản: hiếm gặp (tỉ lệ khoảng 1%), có thể xảy ra lúc phẫu tích túi thoát vị hay lúc cầm nắm thực quản. Phòng ngừa: không cầm nắm trực tiếp vào thực quản khi thao tác, nếu túi thoát vị dính nhiều, phẫu tích cẩn thận, quan sát rõ và dùng kính soi có góc nhìn 30⁰ hay 45⁰. Khi có thủng thực quản, khâu thực quản bằng chỉ tan chậm 3.0, mũi đơn. Sau đó che chỗ thủng bằng tạo hình tâm vị.