Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp môn vị phì đại

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HẸP MÔN VỊ PHÌ ĐẠI

ThS. BS. Võ Duy Long

I. ĐẠI CƯƠNG
Hẹp môn vị phì đại (HMVPĐ) là nguyên nhân gây tắc đường ra dạ dày thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi.
Hình dạng về đại thể của môn vị trong HMVPĐ là khối cơ phì đại dài khoảng 2-2,5cm, đường kính khoảng từ 1-1,5cm.
Chẩn đoán HMVPĐ nhờ siêu âm bụng khi khối cơ môn vị có bề dày ≥ 4 mm (đối với trẻ sinh non là 3.5 mm) và bề dài ≥ 16 mm.

II. CHỈ ĐỊNH
Mọi trường hợp được chẩn đoán HMVPĐ vì đây là phẫu thuật nội soi thường quy.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Rối loạn huyết động.
• Rối loạn điện giải (Bicarbonate huyết thanh phải điều chỉnh dưới 30 mEq/L tránh suy hô hấp trong mổ).
• Người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật nội soi khác.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật viên (PTV) tiêu hóa có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng, bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) và dụng cụ viên có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

• Hệ thống PTNS ổ bụng, các dụng cụ dùng trong PTNS.
• Một bộ dụng cụ tiêu hóa mổ mở.

3. Người bệnh:

• Điều chỉnh rối loạn nước điện giải.
• Điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có.
• Kháng sinh phổ rộng dự phòng.
• Đặt và dẫn lưu thông dạ dày.
• Lập hai đường truyền tĩnh mạch.

4. Hồ sơ bệnh án:

• Thông tin hành chính: đầy đủ.
• Thông tin y khoa: đầy đủ. Biên bản hội chẩn duyệt mổ: chẩn đoán trước mổ, phương pháp mổ, phẫu thuật viên, thời gian mổ.
• Biên bản cam kết phẫu thuật và truyền máu.
• Bảng khám tiền mê.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: 5 phút
Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê kiểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.

2. Kiểm tra người bệnh: 5 phút
Trước khi vào phòng mổ, bác sĩ gây mê kiểm tra đối chiếu thông tin người bệnh.
Khi vào phòng mổ: Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, dụng cụ viên kiểm tra đối chiếu đúng thông tin của người bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật: 20-60 phút

• Bệnh nhi được đặt nằm ngửa ở cuối bàn mổ, PTV đứng phía chân bệnh nhi, màn hình máy nội soi đặt đối diện PTV (Hình 1).

• Để phù hợp với điều kiện trên cùng với khó khăn di chuyển máy gây mê và máy nội soi có thể sắp xếp bệnh nhi và phương tiện thường như hình sau (Hình 2):

• Bệnh nhi được gây mê toàn thân và đặt nội khí quản.
• Hút sạch dịch dạ dày.
• Sát trùng vùng phẫu thuật và trải săng phẫu thuật.
• Dùng dao 11 rạch đường mổ dọc trên rốn khoảng 5mm, rạch từng lớp cho đến khi vào khoang phúc mạc (Phương pháp mở - Hasson).
• Bơm CO2 vào ổ bụng với áp lực 6-8 cmH2O (8-10 mmHg).
• Rạch hai đường nhỏ #2-3mm ở phần tư bụng trên phải và trái.
• Có thể dùng chỉ Soie 2.0 để khâu treo dây chằng liềm lên thành bụng trước để mở rộng phẫu trường.
• Đặt grasper nội soi tù vào đường rạch bên phải và dao cắt cơ môn vị vào đường rạch bên trái bệnh nhi.
• Dùng grasper giữ tá tràng chỗ tiếp giáp môn vị và dùng dao xẻ dọc môn vị. Trong trường hợp không có dao cắt cơ môn vị thì có thể dùng móc đốt đơn cực 3mm để cắt cơ môn vị. Lưu ý sử dụng mức đốt nhỏ.
• Dùng banh cơ môn vị nội soi để tách hoàn toàn u cơ môn vị đến khi niêm mạc phồng lên.
• Có thể đắp mạc nối lớn lên chỗ mở cơ để cầm máu.
• Bơm hơi qua thông dạ dày (khoảng 60 ml) để kiểm tra thủng.
• Rút dụng cụ và đuổi khí khỏi ổ bụng.
• Đóng cân rốn bằng Vicryl 3.0 và khâu da vết mổ bằng Vicryl Rapid 5.0.

VI. THEO DÕI

1. Chăm sóc sau mổ:

• Có thể cho bú lại 4-6 giờ sau mổ.
• Xuất viện 24 giờ sau khi cho ăn lại.

2. Biến chứng:

• Nhiễm trùng vết mổ: thường chỉ cần chăm sóc tại chỗ.
• Thoát vị vết mổ: đóng lại vết mổ.
• Tái phát do xẻ cơ không hoàn toàn, sau mổ bệnh nhi vẫn còn triệu chứng ói. Xử trí: xem xét phẫu thuật lại.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Tùy theo biến chứng sau mổ sẽ có phương pháp xử trí thích hợp.

1. Tai biến do đặt trocar:
Tổn thương tạng trong ổ bụng do thao tác đặt trocar.
Xử trí: tùy theo thương tổn có thể xử trí qua nội soi.

2. Tai biến do phẫu thuật:

• Thủng niêm mạc chỗ tách cơ môn vị: khâu lại chỗ thủng ± khâu đắp mạc nối lớn và xẻ u cơ cách đó khoảng 90°-180°.
• Tổn thương tá tràng: khâu lỗ thủng.