Phẫu thuật nội soi khâu cơ hoành trong chấn thương bụng kín

PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU CƠ HOÀNH TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

I. ĐẠI CƯƠNG
Vỡ cơ hoành là tổn thương ít gặp trong chấn thương bụng kín. Vỡ cơ hoành trái chiếm 80%, vỡ cơ hoành phải chiếm 15% và vỡ cơ hoành hai bên chiếm 5% số trường hợp. Biểu hiện của vỡ cơ hoành do chấn thương rất đa dạng tùy theo tổn thương. Vỡ cơ hoành hay bị bỏ sót do ít gặp lại nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc biểu hiện không rõ ràng. Khâu chỗ vỡ cơ hoành có thể thực hiện qua mổ mở hoặc qua nội soi ngực hoặc nội soi bụng. Khi đã có chẩn đoán vỡ cơ hoành bên trái, phải mổ để khâu lại chỗ vỡ, trong khi đó vỡ cơ hoành bên phải nhỏ có thể không cần khâu (cần đánh giá trong mổ). Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm giảm bớt được chi phí và trả lại sức lao động sớm cho bênh nhân.

II. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh được chẩn đoán vỡ cơ hoành với đày đủ các triệu chứng lâm sàng và X-quang.
• Người bệnh có đủ điều kiện để mổ nội soi.
• Trong trường hợp cấp cứu: người bệnh cần được đánh giá cẩn thận khi chỉ định phẫu thuật nội soi, có thể chỉ định trong những trường hợp chẩn đoán vỡ cơ hoành chưa được khẳng định mà không có chỉ định mở bụng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Vỡ cơ hoành kèm rối loạn huyết động.
• Chống chỉ định tương đối đối với trường hợp tổn thương tạng trong ổ phúc mạc.
• Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.
• Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.
• Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
• Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
• Cổ trướng tự do hoặc khu trú.
• Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.
• Bệnh lý rối loạn đông máu.
• Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:
bác sĩ phẫu thuật và gây mê hồi sức có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi tiêu hóa.

2. Phương tiện:
Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.

3. Người bệnh:

• Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.
• Bù nước điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:
biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

2. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, đặt ống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30° so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90°.

Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật, vị trí đặt trocar:

• Trocar đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camer đươc đặt qua lỗ rốn. Camera 30 được khuyên sử dụng để có khoảng quan sát tốt.
• Trocar 5mm đặt tại cạnh phải mũi ức, dùng để đặt que gạt nâng mặt dưới gan trái và dây chằng tròn lên bộc lộ vùng thực quản tâm vị.
• Trocar 5mm trên đường vú phải, dưới bờ sườn 5cm.
• Trocar 5mm đặt ở ngang rốn trên đường trắng bên trái.
• Bơm hơi ổ bụng: 12 - 14 mmHg.
• Về nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào người bệnh, thương tổn, thói quen của Người thực hiện làm sao cho dễ thao tác là được.
• Kiểm tra ổ bụng: Kiểm tra kỹ đánh giá tổn thương cơ hoành và các tạng trong ổ phúc mạc.
• Khâu cơ hoành: Bộc lộ chỗ vỡ cơ hoành, đưa tạng thoát vị trở lại khoang bụng, cắt lọc mép vỡ cơ hoành, sau đó tiến hành khâu cơ hoành bằng chỉ không tiêu như Ethibon 2.0 bằng mũi rời. Trước khi khâu cần phải dẫn lưu màng phổi với ống dẫn lưu ngực 32 french. Sau khi khâu xong kiểm tra và hút máu, dịch trong ổ phúc mạc, đóng lại các lỗ trocar. Trường hợp chỗ vỡ lớn, chỗ khâu căng, nguy cơ tái phát cao có thể đặt miếng ghép nhân tạo.

VI. THEO DÕI

• Kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.
• Cho ăn sớm từ ngày thứ hai nếu không có can thiệp đường tiêu hóa.
• Dẫn lưu ngực rút từ ngày thứ hai, sau khi kiểm tra X-quang ngực cho hình ảnh phổi nở tốt.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

• Thủng đường tiêu hóa: khâu lại ngay trong mổ. Trường hợp đại tràng có thể khâu lại thì đầu nếu tổn thương sắc gọn, người bệnh đến sớm. Dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài nếu nguy cơ xì rò cao.

Sau phẫu thuật:

• Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa bị bỏ sót: mổ lại dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng.
• Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. Tùy kích thước, hướng xử trí khác nhau: điều trị kháng sinh hoặc dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.