Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng, nối đại tràng ống hậu môn + nạo vét hạch

PHẪU THUẬT CẮT TRỰC TRÀNG NỘI SOI, NỐI ĐẠI TRÀNG - ỐNG HẬU MÔN, NẠO VÉT HẠCH

PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng

I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và trực tràng cùng toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phương pháp mổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng trái (đại tràng xuống hoặc đại tràng xích ma) với ống hậu môn lại bằng máy nối cơ học hay khâu nối bằng tay. Kỹ thuật thực hiện tương tự quy trình phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn. Trong quy trình này chỉ xin nhấn mạnh một số điểm khi nạo vét hạch.

II. CHỈ ĐỊNH
Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 giữa và dưới.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
• Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…).

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật:
Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa và kíp bác sĩ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

• Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng.
• Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu,…
• Dụng cụ khâu nối máy.

3. Người bệnh:

• Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.
• Soi đại trực - tràng và làm sinh thiết, chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ ổ bụng và tiểu khung.
• Nội soi dạ dày - tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.
• Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng.
• Chuẩn bị đại tràng theo quy định.
• Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tham khảo quy trình phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái - ống hậu môn. Xin nhấn mạnh một số điểm khi nạo vét hạch:

• Việc nạo vét hạch cạnh khối u, nhóm hạch trung gian được thực hiện trong quá trình cắt u và đoạn đại trực tràng nội soi.
• Lưu ý khi phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới: phẫu tích bộc lộ rõ mạch mạc treo tràng dưới tận gốc (nơi tách ra từ động mạch chủ bụng) lấy hết hạch. Có thể sinh thiết tức thì nếu nghi ngờ hạch ung thư. Trong trường hợp hạch đã có di căn ung thư thì việc nạo vét hạch phải mở rộng tùy theo tình huống cụ thể (mở rộng nạo vét hạch lên trên dọc động mạch, tĩnh mạch chủ bụng, mạch thận,…). Nạo vét hạch dọc theo niệu quản, mạch chậu hai bên…

VI. THEO DÕI

• Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
• Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong phẫu thuật:

• Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
• Miệng nối không kín: thường phải chuyển mổ mở kiểm tra và xử lý theo tình huống cụ thể.

2. Sau phẫu thuật:

• Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra. Thường chỉ cần đặt miếng gạc ép vào miệng nối. Nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu.
• Bục miệng nối: phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên.
• Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do giãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân.
• Áp xe tồn dư trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.