Cắt u lành thực quản nội soi ngực phải

CẮT U LÀNH THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC PHẢI

TS. Đỗ Mai Lâm

I. ĐẠI CƯƠNG
U lành thực quản thường gặp nhất là u cơ (leiomyoma). Trước đây bệnh được điều trị bằng phẫu thuật bóc u qua đường mở ngực. Ngày nay, phẫu thuật bóc u lành thực quản thường được thực hiện qua nội soi ngực.

II. CHỈ ĐỊNH
U cơ thực quản được chẩn đoán bằng chẩn đoán hình ảnh và nội soi thực quản ống mềm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Tuyệt đối:

• Bệnh tim và phổi nặng.
• Bệnh không thể làm xẹp phổi phải khi phẫu thuật.
• Các bệnh dày dính màng phổi phải.
• Tiền sử có phẫu thuật vùng ngực phải.
• Các bệnh lý không thể thông khí một phổi khi phẫu thuật.

2. Tương đối:

• Các u có kích thước lớn hơn 7cm.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật: phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa được đào tạo về kỹ thuật nội soi và có chứng chỉ, bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

• Dàn máy nội soi (camera, nguồn sáng lạnh, máy bơm hơi ổ bụng, monitor và cáp quang).
• Dao điện, máy hút.
• Bình khí CO2.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.
• Bộ dụng cụ mở ngực thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở).

3. Người bệnh: chuẩn bị như phẫu thuật thông thường.

4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ.

2. Kiểm tra người bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm: gây mê nội khí quản bằng ống hai nòng.

3.2. Tư thế người bệnh:
Đường mổ ngực phải: người bệnh nằm sấp nghiêng 30°.
Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên (PTV) đứng cùng bên với bên vào ngực, phụ 1 đứng bên trái phẫu thuật viên, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh.

3.3. Kỹ thuật:

• Vị trí đặt trocar:
  Đường mổ ngực phải: đặt 3 trocar 10mm, liên sườn VI đường nách giữa (camera), liên sườn IV đường nách giữa, liên sườn VIII đường nách sau cho dụng cụ.
• Kỹ thuật cắt u cơ thực quản:
  Xác định vị trí của u, mở cơ thực quản tại vị trí đã xác định vào tới tổ chức u, phẫu tích bóc tách u khỏi phần cơ và niêm mạc thực quản, nếu quai tĩnh mạch đơn cản trở việc bóc u thì thắt và cắt từ trước.

Sau khi phẫu tích bóc u, khâu lại lớp cơ thực quản đã mở bằng các mũi rời, loại chỉ tiêu chậm.

Lấy u ra ngoài qua lỗ trocar.

Đặt dẫn lưu màng phổi phải.

Đóng lại các lỗ trocar bằng chỉ tiêu.

VI. THEO DÕI

• Truyền dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch.
• Nhịn ăn hoàn toàn, theo dõi ống thông mũi dạ dày 1 đến 3 ngày.
• Điều trị kháng sinh theo phác đồ.
• Rút dẫn lưu ngực sau khi kiểm tra phổi phải nở tốt, hết dịch và khí trong khoang màng phổi.
• Chụp thực quản bằng thuốc cản quang loại tan trong nước, nếu không có rò thực quản có thể cho người bệnh tập ăn uống trở lại.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Tai biến trong mổ

• Chảy máu khi phẫu tích u cơ thực quản. Xử trí: kẹp clip hoặc khâu cầm máu qua nội soi, nếu không được chuyển mổ mở tiếp tục cầm máu.
• Thủng niêm mạc thực quản khi phẫu tích u cơ. Xử trí: khâu lại niêm mạc thực quản bằng chỉ tiêu chậm.

2. Tai biến do chọc trocar:

• Tổn thương nhu mô phổi. Xử trí: khâu lại nhu mô tổn thương bằng chỉ tiêu chậm.
• Chảy máu thành ngực. Xử trí: cầm máu tại chỗ bằng khâu tại chỗ chân trocar.

3. Biến chứng sau mổ:

• Rò thực quản. Xử trí: ngừng ăn đường miệng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, chẩn đoán hình ảnh đánh giá lại tổn thương và tiếp tục xử trí theo thương tổn.
• Áp xe màng phổi. Xử trí: dẫn lưu màng phổi, kháng sinh theo kháng sinh đồ.
• Xẹp phổi, viêm phổi. Xử trí: tập thở, vật lý trị liệu, kháng sinh theo phác đồ.
• Tràn máu màng phổi. Xử trí: dẫn lưu màng phổi, theo dõi và đánh giá lại nguyên nhân.