Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải mở rộng + nạo vét hạch

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI MỞ RỘNG, NẠO VÉT HẠCH

TS. Dương Trọng Hiền

I. ĐẠI CƯƠNG

• Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải mở rộng bao gồm cắt bỏ các cuống mạch chi phối đại tràng phải theo kinh điển cộng với lấy bỏ nhánh phải của bó mạch đại tràng giữa, đảm bảo diện cắt cách khối u tối thiểu 5 cm. Phẫu thuật cũng đảm bảo lấy bỏ được động mạch đại tràng giữa. Miệng nối được thực hiện giữa hồi tràng và đại tràng trái khi khối u nằm ở giữa đại tràng ngang.
• Nạo vét hạch D3 đối với cắt u đại tràng phải được xác định bởi cắt bỏ mạch hồi manh đại trùng tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa và động mạch vị mạc nối phải sát gốc.

II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định cắt đại tràng phải mở rộng thông thường đối với bệnh lý ung thư đại tràng góc gan hay ở đại tràng ngang gần góc gan.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định phẫu thuật khi khối u ở giai đoạn T4 có xâm lấn vào các tạng lân cận, trừ trường hợp xâm lấn vào mạc nối lớn.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

• Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng.
• Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi.
• Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

2. Phương tiện, dụng cụ:

• Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi.
• Các dụng cụ nội soi cơ bản.
• Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa nội soi.
• Hệ thống máy thở, cáp động mạch.
• Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ…

3. Người bệnh:

• Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.
• Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.
• Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ.
• Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Phương pháp vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản.

3.2. Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

• Người bệnh nằm ngửa thoải mái chân thấp gấp nhẹ theo tư thế sản khoa hoặc duỗi chân thẳng. Hai tay duỗi thẳng dọc theo thân. Người bệnh được cố định vào bàn mổ bằng băng ở ngang ngực và hai đùi.
• Màn hình phẫu thuật đặt bên phải của người bệnh, phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh. Cần một phụ đứng bên cạnh để giữ.

3.3. Kỹ thuật:

• Vị trí đặt trocar: 10mm đặt ở trên rốn hoặc qua rốn; trocar 5mm đặt phía trên trong gai chậu trước trên phải 3cm, một trocar 12mm đặt ở góc một phần tư trên trái ở bờ ngoài cơ thẳng to gần rốn, một trocar 12mm đặt trên xương mu 3cm về phía trái. Camera 30° đưa qua lỗ trocar vùng rốn.
• Chi tiết các bước phẫu thuật:
  Bước 1: Xoay bàn mổ đầu thấp, nghiêng trái nhẹ. Thăm dò đánh giá di căn gan, phúc mạc. Đẩy mạc nối lớn, đại tràng ngang lên tầng trên xoang bụng. Vén quai hồi tràng cuối xuống hố chậu và đẩy các quai ruột non sang bên trái. Kéo vùng hồi manh tràng sang phía trước - bên, tìm bó mạch hồi - đại tràng, tạo hai cửa sổ bên trên và dưới bó mạch này.

Bước 2: Niệu quản phải được nhận diện và đánh giá, nếu cần có thể thăm dò bằng dụng cụ không chấn thương trong khi phụ nâng mỏm cắt bó mạch hồi manh đại trùng tràng.

Bước 3: Phẫu thuật bắt đầu ở gốc động mạch hồi manh đại trùng tràng và dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tách dọc theo bó mạch đến nơi xuất phát của nó. Kẹp cắt bó mạch hồi - đại tràng bằng clip, stapler, LigaSure, SonoSure... Cắt động mạch đại tràng phải nếu có, cắt tĩnh mạch (TM) đại tràng phải chừa lại TM vị mạc nối phải sát gốc TM Henlé. Phần mạc treo đại tràng sát với tá tràng được vén tách ra.

Bước 4: Đầu người bệnh được nâng cao hơn nhưng bàn vẫn nghiêng trái, mạc nối lớn được giải phóng vào được hậu cung mạc nối. Mạc nối lớn được cắt theo hướng từ giữa ra ngoại vi tới động mạch vị mạc nối phải. Tách tá tràng, đầu tụy khỏi mạc treo đại tràng ngang.

Bước 5: Đại tràng góc gan được giải phóng từ trái qua phải hoặc từ phải qua trái, đại tràng lên được giải phóng dọc theo mạc Told ở thành bên và mạc treo đại tràng lên được tách khỏi phúc mạc thành sau.

Bước 6: Phần tận của hồi tràng được cắt bằng stapler và manh tràng được di động (có thể làm động tác này hoặc để đến khi đưa ra ngoài cắt).

Bước 7: Phẫu thuật viên và phụ di chuyển sang bên phải người bệnh. Phẫu thuật viên dùng trocar bên phải và trên xương mu, người bệnh nghiêng nhẹ sang phải và chân cao, đại tràng ngang được nâng lên để nhận biết tá tràng và mạch đại tràng giữa. Điều quan trọng là nhận biết giải phẫu khu vực và tĩnh mạch mạc treo tràng trên cũng như thân tĩnh mạch vị đại tràng Henle. Những mạch này ngắn nếu kéo quá căng dẫn tới rách chảy máu nhiều ở ngay bờ dưới tụy. Mạch đại tràng giữa được cắt bỏ trong khi mạc treo đại tràng ngang được nâng lên (Thủ thuật Ole).

Bước 8: Cắt bỏ mạc nối lớn tiếp tục sang trái bởi nâng mạc nối lớn bằng panh và mở rộng hoàn toàn vào hậu cung mạc nối, nên tránh kéo lách. Đại tràng góc lách được giải phóng bởi kéo đại tràng về phía giữa và cắt phần cố định đại tràng và kéo rời đại tràng góc lách khỏi phúc mạc thành sau. Cần cẩn thận tránh đuôi tụy. Sau khi giải phóng đại tràng góc lách và tách đại tràng bờ dưới tụy 1cm khỏi khoang mỡ Gerota.

Bước 9: Đại tràng trái được cắt ngang bằng stapler, qua lỗ trocar bên phải (hoặc để đưa ra ngoài cắt khi mở nhỏ).

Bước 10: Bàn được quay nghiêng sang phải, hai bờ mạc treo của hồi tràng và đại tràng xuống được nâng bởi người phụ và miệng nối bên bên hồi đại tràng được thực hiện bằng stapler đưa qua lỗ trocar trên xương mu. Hai lỗ đục ruột để lắp stapler được khâu lại bằng chỉ monosilk hai lớp trong cơ thể. Phần mạc treo hở có thể để mở.

Bước 11: Bệnh phẩm được cho vào trong túi, vết mổ được bọc bảo vệ qua chỗ mở rộng lỗ trocar rốn hoặc trên xương mu (hoặc mở nhỏ trên rốn, đưa đại tràng ra ngoài, cắt và làm miệng nối). Phần cân mở rộng trên 5mm đều được khâu lại bằng chỉ vicryl số 0. Đóng da bằng chỉ 4-0.

• Nạo vét hạch trong cắt đại tràng phải mở rộng:

  
  Hình 5: Nạo vét hạch D3: A: xác định cuống mạch hồi manh đại trùng tràng và mạch mạc treo tràng trên. B: Xác định ranh giới giữa mạc treo đại tràng phải và mỡ quanh thận. C: Phẫu tích động mạch hồi manh đại trùng tràng và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. D: Phẫu tích rộng khoang sau mạc treo đại tràng phải và sau phúc mạc bảo tồn mạc treo tụy và đại tràng. E: Phẫu tích mạch đại tràng giữa, thân tĩnh mạch vị đại tràng và các nhánh của nó. F: Phẫu tích các hạch dưới môn vị, tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV), tĩnh mạch chủ (IVC), tĩnh mạch hồi manh đại trùng tràng (ICV), mạc treo đại tràng (MC), khoang sau mạc treo đại tràng phải (RRCS). Mạc trước thận phải (RPRF); Duo: tá tràng; pan: tụy; thân vị đại tràng (GCT), tĩnh mạch vị mạc nối phải (RGeV); tĩnh mạch đại tràng phải (RCV), tĩnh mạch tá tụy trước trên (ASPDV), tĩnh mạch đại tràng giữa (MCV); động mạch đại tràng giữa (MCA); đại tràng ngang (Tran); dạ dày (Sto); động mạch vị mạc nối phải (RGeA).

V. THEO DÕI
Có thể rút bỏ ống thông dạ dày ngay, vận động sớm sau mổ. Sonde tiểu cũng được rút vào ngày thứ nhất trừ khi cần theo dõi giảm khối lượng tuần hoàn. Người bệnh có thể xuất viện ngày thứ 5 khi không sốt, bụng xẹp, đã tập ăn và trung tiện được.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Tai biến:
Chảy máu trong mổ: Bộc lộ rõ nguyên nhân chảy máu và xử lý theo nguyên nhân.

• Tổn thương tá tràng:
• Tổn thương thanh cơ, chưa thủng: khâu lại bằng chỉ monosyl 3/0 hoặc 4/0.
• Thủng tá tràng: khâu lỗ thủng, mở thông hỗng tràng giảm áp nếu cần.
• Tổn thương niệu quản: Tạo hình lại niệu quản, đặt JJ bể thận - bàng quang.

2. Biến chứng:

• Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu… nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định.
• Bục miệng nối: Mổ lại, làm hậu môn nhân tạo tạm thời.
• Tắc ruột sau mổ: Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân.