Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị khe hoành

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ KHE HOÀNH

PGS. Phạm Anh Vũ, ThS. Phạm Xuân Đông

I. ĐẠI CƯƠNG

• Cơ hoành là một cấu trúc cân - cơ có hình vòm tạo thành vách ngăn, ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Sự hoàn chỉnh vách ngăn cơ hoành xảy ra vào tuần thứ 8 của thai kỳ.
• Cần phân biệt 2 loại thoát vị cơ hoành: một là thoát vị cơ hoành bẩm sinh ở trẻ em do thất bại trong quá trình phát triển của các nếp gấp phúc - phế mạc từ thời kỳ bào thai, tạo ra khiếm khuyết trên cơ hoành. Khiếm khuyết này làm thông thương khoang ngực với khoang bụng, thường xảy ra nhất là ở vùng sau, bên trái, hay còn gọi là thoát vị qua lỗ Bochdalek. Loại thứ hai không liên quan đến khiếm khuyết của cơ hoành trong quá trình tạo thai mà do tình trạng thoát vị qua một điểm yếu về mặt giải phẫu của cơ hoành - lỗ thực quản, nên còn gọi là thoát vị khe thực quản. Một trong những biểu hiện thường gặp nhất của thoát vị khe thực quản là hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản. Hiện tượng trào ngược này có liên quan đến một số yếu tố, trong đó có hoạt động của cơ thắt dưới thực quản. Thoát vị khe thực quản xảy ra ở người trẻ tuổi có thể là thoát vị bẩm sinh, những thoát vị mắc phải thường gặp ở người lớn tuổi.

II. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh được chẩn đoán là thoát vị hoành với hồ sơ đầy đủ xét nghiệm, chụp phim, nội soi.
• Người bệnh có đủ điều kiện để mổ nội soi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.
• Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.
• Chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ chuyên ngành ngoại tiêu hóa.

2. Phương tiện:
Hệ thống phẫu thuật nội soi và dụng cụ nội soi ổ bụng thông thường.
Chỉ không tiêu đa sợi tổng hợp cỡ 2/0.

3. Người bệnh: giải thích tư vấn kỹ các tai biến và biến chứng có thể có, nhịn ăn uống trước mổ 12 - 24 giờ, bơm kích thích đại tiện trước phẫu thuật 12 - 24 giờ. Tắm và đánh rửa vùng bụng bằng dung dịch sát khuẩn dạng Microshield 1 - 2 lần trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Gây mê: Nội khí quản.

3.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa đầu cao chân thấp một góc 30° so với mặt phẳng nằm ngang, hai chân dạng một góc 90°. Đặt ống thông dạ dày trước mổ.

3.3. Kỹ thuật:

• Đưa các tạng trở lại ổ bụng: dùng các kìm cặp ruột đưa các tạng trở lại ổ bụng. Nếu dính cần phải gỡ dính cẩn thận tránh làm thủng các tạng.
• Bộc lộ 2 cột trụ hoành: Sau khi mở mạc nối nhỏ, dùng que gạt nâng thực quản bụng để bộc lộ 2 cột trụ hoành. Khâu khép lại 2 cột trụ hoành bằng chỉ không tiêu đa sợi dạng Ethibon 2.0. Chú ý vị trí khâu không làm chít hẹp thực quản. Tốt nhất là đặt vào thực quản 1 ống thông có cỡ 24 - 26 Fr và khâu trên ống thông để đảm bảo không hẹp.
• Tạo van chống trào ngược kiểu Rossetti: Đưa một kẹp không chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản kéo nhẹ nhàng một phần phình vị lớn qua mặt sau thực quản sang bên phải thực quản. Mũi khâu đầu tiên giữa phần phình vị lớn bên phải với mặt trước của phình vị lớn bên trái thực quản sao cho phần phình vị lớn dạ dày ôm quanh thực quản không quá chật cũng không quá rộng. Thường cần khâu khoảng 3 - 4 mũi chỉ không tiêu để tạo ra được đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 - 4 cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, đặt trong lòng thực quản ống thông có kích thước 24 - 26 Fr làm chuẩn. Phía trên van được cố định vào chân cơ hoành trái. Phía dưới khâu một mũi cố định vào bên phải dạ dày. Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, hút sạch dưới hoành trái, phải, tháo hơi, rút các trocar, đóng các lỗ.
• Tạo van chống trào ngược kiểu Touper hoặc Dor.

VI. THEO DÕI

• Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
• Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày.
• Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Trong phẫu thuật:
• Thủng thực quản: khâu ngay và tạo hình van toàn bộ.
• Chảy máu: cặp clip cầm máu.
• Sau phẫu thuật:
• Chảy máu: mổ lại cầm máu.
• Viêm phúc mạc do thủng tạng: mổ lại dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng.
• Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. Tùy kích thước hướng xử trí khác nhau: điều trị kháng sinh hoặc mổ, chích dẫn lưu.