Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI

PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến

I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt đại tràng phải (không nạo vét hạch) là phẫu thuật cắt bỏ khoảng 10cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang bên phải. Lập lại lưu thông ống tiêu hóa bằng miệng nối hồi đại tràng ngang.

II. CHỈ ĐỊNH

• Các khối u lành tính của đại tràng phải.
• Bệnh Crohn đại tràng và các biến chứng của nó.
• Bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng (xuất huyết tiêu hóa, thủng)…
• Đa polyp đại tràng có nguy cơ ác tính.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Rối loạn đông máu nặng.
• Có các bệnh lý tim phổi nặng.
• U xâm lấn rộng.
• Ngoài ra ở những người bệnh quá béo, nên cân nhắc thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng nội soi.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình phẫu thuật:

• Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng.
• Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi.
• Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

2. Phương tiện:

• Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi.
• Các dụng cụ nội soi cơ bản.
• Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa nội soi.
• Hệ thống máy thở, cáp động mạch.
• Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ…

3. Người bệnh:

• Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.
• Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.
• Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ.
• Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3.2. Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

• Người bệnh nằm ngửa. Phẫu thuật viên, người cầm camera và phụ phẫu thuật đứng bên trái. Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên, phía chân người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh.

3.3. Kỹ thuật:

• Vị trí trocar: Trocar 1: 10mm ở đường giữa đòn phải, trên rốn khoảng 2cm để soi camera. Trocar 2: 5mm đường nách trước phải ngang trocar 1 để đưa dụng cụ phẫu thuật. Trocar 3: 10 mm, đặt dưới mũi ức khoảng 2cm để đưa dụng cụ vén gan. Trocar 4: 5mm, đặt giữa trocar 1 và 3, để đưa dụng cụ phẫu thuật.
• Các bước tiến hành: Trước tiên cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác.

Bước 1: Giải phóng đại tràng ngang và góc gan: Người bệnh nằm đầu cao, hơi nghiêng sang trái. Bắt đầu phẫu tích từ đoạn giữa đại tràng phải đến đại tràng góc gan. Chú ý tránh làm tổn thương tá tràng.

Bước 2: Giải phóng đại tràng lên. Người bệnh nằm đầu cao, nghiêng trái. Phẫu thuật viên dùng tay trái kéo đại tràng phải sang trái để bộc lộ mạc Told, tay phải dùng móc điện mở mạc Told bên phải để giải phóng đại tràng lên. Phẫu tích đến khi nhìn rõ tá tràng.

Bước 3: Phẫu tích giải phóng góc hồi manh tràng: Người phụ dùng 1 panh kẹp ruột kẹp vào đáy manh tràng, nâng lên và kéo lên phía trên, sang trái. Phẫu tích giải phóng đoạn cuối hồi tràng và góc hồi manh tràng bằng móc điện hoặc dao hàn mạch. Giải phóng góc hồi manh tràng đến sát gối dưới tá tràng.

Bước 4: Cắt mạc treo đại tràng phải. Phẫu tích mạch mạc treo, cắt bằng dao hàn mạch hoặc kẹp clip rồi cắt. Vì đây là phẫu thuật cắt đại tràng phải áp dụng cho các tổn thương lành tính do đó không cần thắt các nhánh mạch sát gốc.

Bước 5: Mở nhỏ cắt đại tràng và làm miệng nối.
Làm miệng nối hồi đại tràng ngang tận bên hoặc bên - bên, dùng dụng cụ khâu nối hoặc nối bằng tay. Khâu lại lỗ mạc treo hồi - đại tràng, hút sạch ổ bụng, đặt 01 dẫn lưu rãnh đại tràng phải. Đóng lại vết mổ và các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu ổ bụng, nước tiểu sau mổ.
• Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong những ngày đầu, bù đủ nước điện giải, năng lượng cho người bệnh.
• Kháng sinh sau mổ 5 - 7 ngày.
• Cho người bệnh tập ăn cháo, sữa khi người bệnh có trung tiện và tình trạng lâm sàng ổn định.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Tai biến trong mổ:

• Chảy máu trong mổ: Tìm nguyên nhân để xử lý.
• Tổn thương tá tràng: Xử lý theo tổn thương.
• Tổn thương niệu quản: Tạo hình lại niệu quản, đặt JJ nếu cần.

2. Biến chứng sau mổ:

• Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu… nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định. Mổ lại cầm máu khi có sốc mất máu, điều trị nội khoa không kết quả.
• Ổ dịch tồn dư sau mổ: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Dẫn lưu dưới siêu âm hoặc mổ lại nếu điều trị nội không đỡ.
• Bục miệng nối: Mổ lại, đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tạm thời.
• Tắc ruột sau mổ: Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân.