Phẫu thuật tạo van chống trào ngược dạ dày - thực quản nội soi

PHẪU THUẬT TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN NỘI SOI

PGS. Phạm Như Hiệp, ThS. Trần Sĩ Doãn Điềm

I. ĐẠI CƯƠNG

• Trào ngược dạ dày thực quản là tình trạng dịch acid trào ngược từ dạ dày lên thực quản, là nguyên nhân chính gây viêm thực quản. Kỹ thuật tạo van toàn bộ do Nissen đề xướng năm 1955 và cải tiến sau đó của học trò ông là Rossetti cùng với kỹ thuật tạo van không toàn bộ của Toupet là những kỹ thuật được nhiều phẫu thuật viên (PTV) thực hiện chấp nhận.
• Tất cả các phẫu thuật vùng thực quản tâm phình vị khi mổ mở đều phải thao tác trong vùng sâu, khó tiếp cận và khó thao tác. Khi phẫu thuật nội soi ra đời, nó đã đem lại một cách tiếp cận mới cho phẫu thuật này và đã nhanh chóng được áp dụng trong phẫu thuật chống trào ngược.

II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh bị viêm thực quản trào ngược được chẩn đoán bằng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đã được điều trị nội khoa đúng phương pháp trong ít nhất 6 tháng mà không đỡ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.
• Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.
• Người bệnh ung thư thực quản.
• Chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.

3. Người bệnh:

• Được làm các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.
• Nội soi có viêm thực quản trào ngược.
• Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm: Mê nội khí quản.

3.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đầu cao chân thấp một góc 30° so với mặt phẳng nằm ngang, 2 chân dạng. Đặt ống thông dạ dày trước mổ. PTV đứng giữa, camera bên phải, phụ phẫu thuật bên trái người bệnh.

3.3. Kỹ thuật

Vị trí đặt trocar:

• Trocar đầu tiên 10mm đặt tại vùng rốn dành cho ống soi, theo phương pháp mở.
• Trocar 10mm đặt tại cạnh phải mũi ức, dùng để đặt que gạt nâng mặt dưới gan trái và dây chằng tròn lên bộc lộ vùng thực quản tâm vị.
• Trocar 5mm trên đường vú phải, dưới bờ sườn 5cm.
• Trocar 10mm đặt ở ngang rốn trên đường trắng bên trái.

Trình bày vùng mổ:

• Gan trái được nâng lên bằng que gạt hình quạt bộc lộ vùng mặt trước thực quản tâm vị.
• Dùng kéo hoặc dao đốt điện hình móc mở mạc nối nhỏ dọc theo bờ cong nhỏ cho tới sát cột trụ hoành phải. Chú ý không làm tổn thương dây thần kinh X phải nhất là nhánh chân ngỗng.
• Tạo khoảng trống sau thực quản: mở một cửa sổ nhỏ phúc mạc ở mặt trước cột trụ hoành phải. Tiếp tục phẫu tích đi dọc theo mặt trước trụ hoành phải xuống phía dưới tới chân chữ V nơi tiếp xúc với trụ hoành trái thì tiếp tục phẫu tích đi lên và sang trái. Mở vào khoảng tổ chức lỏng lẻo mà phía sau là mặt trước hai cột trụ hoành còn phía trước trên chính là mặt sau của thực quản. Bao giờ cũng bám sát mặt sau thực quản, đi dần sang trái sẽ tới khi nhận ra một lớp màng mỏng qua đó có thể nhìn thấy phình vị lớn dạ dày hay lách. Đó chính là phúc mạc phía bên trái thực quản tâm vị. Mở qua lớp màng này ta đã sang bên khoang dưới hoành trái. Tiếp tục mở rộng khoang sau thực quản lên trên và xuống dưới cho tới khi ta tạo được một đường hầm rộng rãi đủ để đưa phình vị trái sang để tạo van.

Kỹ thuật làm van chống trào ngược:

• Phẫu thuật Nissen-Rossetti: Là kỹ thuật tạo van toàn bộ.
  Trước hết khâu một mũi với chỉ không tiêu để khép hai cột trụ hoành lại với nhau, dùng chỉ Ethibon 2/0 và làm nút thắt trong cơ thể. Cũng có thể khâu và sau đó làm nút thắt đẩy từ ngoài vào. Chú ý vị trí khâu để không làm chít hẹp thực quản nhưng cũng không quá rộng để có thể gây thoát vị sau này.
  Để kéo phình vị lớn sang ta đưa một kẹp không chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản đã được mở sẵn đưa sang bên trái kẹp vào phình vị lớn và kéo qua đó sang bên phải. Để làm việc này dễ dàng có thể đưa que gạt vào khoảng này để nâng thực quản lên cho dễ nhìn và thao tác hoặc sử dụng loại kẹp có thể gập góc ở đầu.
  Sau khi phình vị lớn đã được kéo sang bên phải qua sau thực quản, khâu một mũi chỉ từ mặt trước phình vị lớn bên trái thực quản với phần phình vị lớn đã đưa sang bên phải để bắt đầu tạo van. Thông thường cần khâu từ 3 đến 4 mũi với chỉ không tiêu tạo ra một đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 đến 4cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, nếu có thì đặt trong lòng thực quản một ống thông cỡ 22 Fr làm chuẩn, nếu không khi có kinh nghiệm người thực hiện có thể ước lượng độ rộng của van sao cho sau khi tạo van có thể luồn một cái kẹp phẫu thuật giữa thực quản và van mà không căng là được.
  Thì cuối cùng bao gồm việc khâu các mũi chỉ cố định van vào cột trụ hoành phải và cố định van vào chân cơ hoành hai bên.
• Phẫu thuật Toupet: Các thì tạo khoảng trống sau thực quản và khâu khép hai cột trụ hoành hoàn toàn giống phẫu thuật Nissen. Riêng khi tạo van chống trào ngược thì thay vì van toàn bộ 360° thì chỉ làm van không toàn bộ 270°. Đưa phình vị lớn qua phía sau thực quản tới bên phải thực quản. Khâu các mũi cố định vào cột trụ hoành phải và vào bờ phải thực quản. Nếu là phẫu thuật kèm theo phẫu thuật Heller thì khâu cố định vào mép bên phải của đường mở cơ. Ở bên trái cũng kéo mặt trước phình vị lớn khâu vào bờ trái của thực quản và cố định van vào chân cơ hoành.

Sau khi kết thúc phẫu thuật, kiểm tra toàn bộ xem có chảy máu hay biến chứng nào khác, hút sạch vùng dưới hoành trái và phải, tháo các trocar, tháo hơi và đóng lại các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

• Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 24 giờ, sau đó người bệnh có thể ăn nhẹ.
• Chụp lưu thông thực quản dạ dày bằng thuốc cản quang tan trong nước trong vòng 36 - 48 giờ để kiểm tra độ lưu thông và chức năng của van.
• Thường người bệnh ra viện sau khi chụp phim có kết quả tốt, trở lại chế độ ăn uống sau 1 tuần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Chảy máu là tai biến hay gặp, nguồn chảy có thể là do khi cắt các mạch vị ngắn hay khi tạo đường hầm sau thực quản. Cần xác định rõ chỗ chảy máu để cầm máu.
• Thủng màng phổi trái khi làm đường hầm do đi lạc khỏi khoang phẫu tích gây tràn khí màng phổi. Xử trí bằng luồn 1 ống thông lên khoang màng phổi hút hết khí, thở áp lực dương và khâu kín khoang màng phổi. Do khí CO2 dễ hấp thu nên ít khi phải dẫn lưu màng phổi.
• Viêm phúc mạc do thủng thực quản hay phình vị dạ dày do phẫu tích hoặc đốt phải, biến chứng này hiếm gặp.
• Hẹp thực quản do van quá chặt. Xử trí bằng nhịn ăn, thuốc chống viêm phù nề thường có kết quả tốt. Nếu hẹp lâu có thể nong qua đường nội soi.
• Viêm thực quản trào ngược tái phát do van quá rộng, thường xảy ra sau một thời gian mất hết triệu chứng. Xử trí bằng điều trị nội khoa không đỡ thì phải mổ lại.
  Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ (OMC) là phẫu thuật cắt bỏ u nang ống mật chủ và lập lại lưu thông đường mật bằng kỹ thuật nối ống gan chung với hỗng tràng bằng phương pháp mổ nội soi.

TODANI phân nang ống mật chủ làm 5 nhóm:

• Nhóm I: Giãn thành nang đường mật chính (chiếm 90%).
• Nhóm II: Túi thừa đường mật chính.
• Nhóm III: Choledococel (Giãn đoạn thấp OMC - đoạn nằm trong thành tá tràng).
• Nhóm IV: IVa. Giãn đường mật cả trong và ngoài gan, IVb. Giãn thành nhiều nang ở đường mật ngoài gan.
• Nhóm V: Giãn đường mật trong gan đơn thuần (bệnh Caroli).

II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC được chỉ định với các nang OMC nhóm I, nhóm II, nhóm IVa và IVb.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Viêm phúc mạc mật hoặc sốc nhiễm khuẩn mật.
2. Kèm theo các bệnh về tim mạch, bệnh mãn tính về hô hấp.
3. Thể trạng già yếu.
4. Người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng cũ.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã được đào tạo về phẫu thuật nội soi.

2. Phương tiện: Hệ thống mổ nội soi đồng bộ (của hãng Kalr Storz hoặc Olympus), ngoài ra cần có 1 bộ dụng cụ đại phẫu thuật; các loại chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 4/0, 5/0.

3. Người bệnh: sau khi được chẩn đoán xác định nang ống mật chủ, người bệnh cần được giải thích rõ ràng về việc cần thiết phải phẫu thuật cắt bỏ nang, những lợi ích của phẫu thuật nội soi cũng như những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ.

4. Hồ sơ bệnh án:
Các thăm dò Xquang (siêu âm gan mật, phim chụp cộng hưởng từ đường mật); Xét nghiệm (XN): các XN cơ bản, ngoài ra cần XN amylase máu và niệu, bilirubin máu, transaminasse máu, máu lắng…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: trước mổ 1 ngày cần kiểm tra lại toàn bộ hồ sơ xem có gì thiếu hoặc bất thường không, nếu có cần làm bổ sung ngay.

2. Kiểm tra người bệnh: cần được kiểm tra lại trước mổ 1 ngày bởi Bác sĩ Gây mê (Hô hấp, tim mạch...), Phẫu thuật viên cũng cần giải thích lại và động viên người bệnh trước mổ.

3. Kỹ thuật:

3.1. Gây mê: Nội khí quản.

3.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, dạng 2 chân. PTV chính đứng giữa, người cầm camera đứng bên phải, phụ đứng bên trái.

3.3. Kỹ thuật: theo các thì cơ bản

Thì 1: đặt trocar, thường dùng 4 trocar ở các vị trí

• 2 trocar 10mm: 1 ở rốn, 1 ở dưới ức.
• 2 trocar 5mm: 1 ở dưới sườn phải và 1 ở điểm giao nhau của đường nách giữa bên phải và đường ngang từ rốn ra.

Thì 2: kiểm tra tình trạng của gan và u nang OMC, giải phóng túi mật khỏi giường túi mật, do kích thước u nang to và căng, có thể mở túi mật hút bớt dịch mật trong u nang và bắt đầu tiến hành bóc tách u nang. Việc phẫu tích bóc tách hoàn toàn u có thể gặp khó khăn do u nang lâu ngày viêm dính với các thành phần cuống gan.

Thì 3: lập lại lưu thông mật ruột theo kiểu Roux-en-Y, miệng nối hỗng tràng - hỗng tràng (chân quai chữ Y) được thực hiện hoặc ở trong ổ bụng hay được thực hiện ở ngoài thành bụng qua mở nhỏ thành bụng dưới sườn phải (DSP) và miệng nối ống gan chung - hỗng tràng được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi với các mũi chỉ khâu rời hoặc toàn bộ được thực hiện qua soi ổ bụng.

Thì 4: Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan, đóng các lỗ troca và chỗ mở nhỏ thành bụng DSP.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở 1 lần/1 giờ trong 6 giờ đầu.
• Theo dõi dẫn lưu Voelker: ra mật.
• Dẫn lưu dưới gan: xem có ra máu, mật không. Bình thường chỉ ra 10-20ml dịch hồng loãng/24 giờ. Sau ít dần và hết (thường rút sau 3-4 ngày).
• Tình trạng bụng: mềm xẹp, không đau.
• Sau 24 giờ xét nghiệm kiểm tra lại amylase máu và niệu, hồng cầu, huyết sắc tố.
• Sau 5 ngày xét nghiệm kiểm tra lại bilirubin máu.
• Chụp kiểm tra đường mật sau phẫu thuật vào ngày thứ 7.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong phẫu thuật:
Chảy máu xảy ra khi bóc tách giải phóng nang ống mật chủ hoặc làm tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu cầm máu hoặc khâu chỗ rách tĩnh mạch cửa (cần chuyển mổ mở để xử trí chảy máu).

2. Sau phẫu thuật:
2.1. Rò miệng nối: sau phẫu thuật ngày thứ 4, thứ 5 thấy mật chảy qua dẫn lưu dưới gan hoặc thấm qua băng vết mổ. Xử trí: theo lượng dịch rò qua dẫn lưu và bồi phụ nước - điện giải. Rò thường tự liền sau 10-15 ngày, nếu không liền phải phẫu thuật để làm lại miệng nối.

2.2. Viêm phúc mạc do bục miệng nối: xử trí theo quy trình điều trị viêm phúc mạc.

2.3. Viêm tụy cấp sau phẫu thuật: xử trí theo quy trình điều trị viêm tụy cấp.