Cắt thực quản nội soi ngực và bụng

CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC VÀ BỤNG

BS. Nguyễn Xuân Hòa

I. ĐẠI CƯƠNG

• Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ 5 trong ung thư đường tiêu hóa. Trong đó hơn 90% ung thư biểu mô vảy, chủ yếu gặp nam giới, cơ địa hút thuốc lá, uống rượu, barret thực quản.
• Điều trị vẫn còn là vấn đề khó khăn, phẫu thuật là chủ yếu, hóa xạ trị chỉ có tính chất bổ trợ tiền và hậu phẫu.
• Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực - bụng và nạo vét hạch dần chiếm ưu thế.

II. CHỈ ĐỊNH

• Ung thư thực quản ngực 1/3 giữa giai đoạn T3 trở xuống.
• Ung thư thực quản ngực 1/3 dưới giai đoạn T4a trở xuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Ung thư thực quản cổ, ngực 1/3 trên.
• Ung thư thực quản trên người bệnh có các bệnh phối hợp nặng: suy hô hấp nặng, lao phổi tiến triển, suy gan, suy thận, suy tim, đái tháo đường, … hoặc tuổi trên 75, suy kiệt.
• Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
• Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
• Cổ chướng.
• Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.
• Bệnh lý rối loạn đông máu.
• Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, van tim, tâm phế mạn.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: PTV nội soi tiêu hóa, và bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của Kall Storz.

3. Người bệnh:

• Xét nghiệm cơ bản, nội soi, X quang, siêu âm, CT ngực - bụng.
• Nuôi dưỡng người bệnh và tập thở.
• Thụt tháo đại tràng.
• Vệ sinh tại chỗ.
• Kháng sinh dự phòng trước mổ.
  Người bệnh và người nhà được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, khả năng mổ xẻ, nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong và sau khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ.

2. Kiểm tra người bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản qua đặt Carlen làm xẹp phổi phải.

3.2. Tư thế: Người bệnh nằm sấp, nghiêng trái 30°.

3.3. Kỹ thuật:

• Thì ngực:

Vị trí và số lượng trocar: 3 trocar 10 mm, trong đó 1 đặt ở liên sườn 5 đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau, 1 ở liên sườn 3 đường nách giữa cho các dụng cụ mổ, 1 trocar 5mm khoang liên sườn 9 đường nách giữa.

Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành.

Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và kẹp clip các mạch máu của thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 trocar ở liên sườn 3 và 9, trong đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khỏe) nâng, đẩy thực quản để tạo ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và kẹp clip trước khi cắt. Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong lồng ngực. Các hạch cần nạo vét bao gồm hạch trung thất giữa và dưới được giới hạn bởi đường viền đi từ ngã ba khí phế quản đến khe hoành, phía trước giới hạn bởi rốn phổi và màng ngoài tim, phía sau là động mạch chủ lên: hạch cạnh thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu màng phổi được đặt qua lỗ trocar liên sườn 5, nở phổi và khâu các lỗ đặt trocar thành ngực.

• Thì bụng:

Đặt 5 trocar: 1 trocar 10 cạnh rốn, 1 trocar 10 ở ngay dưới mũi ức, có tác dụng vén gan trong quá trình phẫu tích, 1 trocar 10 giao giữa đường kẻ ngang qua rốn và đường giữa đòn trái, 1 trocar 5 ở điểm giao giữa đường kẻ ngang qua rốn và đường giữa đòn phải, 1 trocar 5 ở dưới bờ sườn trái, đường nách trước.

Cắt mạc nối lớn ngoài cung mạch vị mạc nối phải, bảo tồn mạch vị mạc nối phải và môn vị. Các nhánh vị ngắn được cắt bằng dao siêu âm. Thắt ĐM, TM vành vị và vị mạc nối trái.

Nạo vét các nhóm hạch bao gồm: 9, 8, 7, 11, 3, 2, 1.

• Thì cổ trái:

Mở dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, phẫu tích giải phóng thực quản cổ. Cắt đôi thực quản cổ ngang mức bờ dưới tuyến giáp.

• Tạo hình ống dạ dày:

Mở bụng 5 cm dưới mũi ức, tạo hình ống dạ dày bằng máy cắt thẳng LC 75mm, khâu tăng cường chỉ đơn sợi 4.0. Đưa ống dạ dày lên cổ qua trung thất sau và làm miệng nối thực quản - ống dạ dày tận bên một lớp vắt, chỉ đơn sợi 3.0.

VI. THEO DÕI

• Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu cổ.
• Kháng sinh điều trị trong 7 ngày.
• Lưu ý bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Thủng thực quản: khâu lại.
• Rách phế quản: khâu phục hồi lại.
• Tổn thương các mạch máu lớn: có thể phải mổ mở để xử lý.
• Chảy máu sau mổ: truyền máu hoặc mổ lại.
• Suy hô hấp: thở oxy hỗ trợ, tìm nguyên nhân gây suy hô hấp.
• Rò miệng nối: nhịn ăn, truyền dịch, hút liên tục miệng nối cổ.
• Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, truyền dịch. Mổ lại khi có chỉ định.