Cắt thực quản nội soi qua khe hoành

CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI QUA KHE HOÀNH

BS. Nguyễn Xuân Hòa

I. ĐẠI CƯƠNG

• Ung thư thực quản (UTTQ) là một bệnh nặng, chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư. Ở Việt Nam, ung thư thực quản đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư đường tiêu hóa.
• Điều trị UTTQ chủ yếu bằng phẫu thuật, mổ cắt rộng rãi thực quản có kết hợp xạ trị và hóa chất tùy theo chỉ định cho từng trường hợp cụ thể.
• Phẫu thuật nội soi ngực và bụng tuy chiếm ưu thế về khả năng nạo vét hạch nhưng tăng biến chứng hô hấp, thời gian phẫu thuật kéo dài, không thể áp dụng cho trường hợp dày dính màng phổi hoặc những khối u 1/3 dưới không đánh giá được khả năng lan xuống tâm phình vị.

II. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh UTTQ 1/3 dưới, ở giai đoạn T1-T3 và N0-N1. Ung thư tâm vị typ I và II theo phân loại của Siewert năm 1987.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Ung thư thực quản cổ, ngực 1/3 trên và giữa.
• Ung thư thực quản 1/3 dưới nhưng kích thước u to.
• Bệnh toàn thân phối hợp nặng: suy thận, suy tim, suy hô hấp…
• Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
• Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
• Cổ chướng.
• Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.
• Bệnh lý rối loạn đông máu.
• Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, van tim, tâm phế mạn.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật viên nội soi tiêu hóa, bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:
Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz.

3. Người bệnh:

• Xét nghiệm cơ bản, nội soi, X quang, siêu âm, CT ngực - bụng.
• Nuôi dưỡng người bệnh và tập thở.
• Thụt tháo đại tràng.
• Vệ sinh tại chỗ.
• Kháng sinh dự phòng trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm: mê nội khí quản.

3.2. Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, kê gối ở vai, đầu nghiêng sang phải, hai chân dạng. Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ một đứng bên phải người bệnh, người phụ hai đứng bên trái người bệnh. Màn hình camera được đặt trên đầu người bệnh.

3.3. Kỹ thuật

3.3.1. Vị trí trocar:

• Trocar 10 (camera): được đặt trên rốn khoảng 2cm.
• Trocar 10 và 5 được đặt bên phải và bên trái nằm trên đường giữa đòn cách đường ngang qua rốn khoảng 2 cm.
• Trocar 10 đặt ngay dưới mũi ức, để đưa dụng cụ vén gan và nâng khe hoành.
• Trocar 5 nằm ngay dưới bờ sườn trái trên đường giữa đòn trái.

3.3.2. Các bước tiến hành:

• Giải phóng thực quản bụng:
  Cắt mạc nối nhỏ cho đến sát cột trụ phải, người bệnh được nghiêng phải tối đa và đầu cao, tiến hành cắt một vài nhánh vị ngắn phía bờ cong lớn sát với phình vị, cắt nhánh vị ngắn hoàn toàn bằng Harmonic scalpel. Giải phóng phình vị cho đến sát cột trụ trái.
• Mở rộng khe hoành
  Cắt cơ hoành ở vị trí đỉnh của hai cột trụ và cột trụ phải để mở rộng khe hoành.
• Phẫu tích thành sau thực quản
  Người phụ hai vừa vén gan đồng thời đẩy thực quản bụng ra trước sẽ tạo ra khoảng không giữa thực quản và động mạch chủ. Tiến hành phẫu tích giải phóng mặt sau thực quản, lấy toàn bộ tổ chức liên kết và hạch đi dọc theo mặt trước động mạch chủ. Trong quá trình phẫu tích có thể quan sát được những nhánh nuôi thực quản xuất phát từ ĐMC, cầm máu bằng Harmonic hoặc clip.
• Phẫu tích thành phải thực quản
  Tương tự, người phụ hai kẹp và đẩy thực quản sang bên trái, cố gắng tách thực quản khỏi màng phổi và phổi phải. Giới hạn của việc phẫu tích chính là phế quản gốc phải. Lấy toàn bộ hạch đi dọc bờ phải của thực quản, nếu u xâm lấn vào màng phổi tiến hành cắt cả màng phổi.
• Phẫu tích thành trước thực quản
  Thực quản được đẩy ra sau, phẫu tích giải phóng thực quản. Việc phẫu tích hoàn toàn có thể dùng một dụng cụ tù đầu ví dụ như đầu ống hút hoặc một panh kẹp gạc để đẩy. Giới hạn phẫu tích là ngã ba khí phế quản.
• Phẫu tích thành trái thực quản:
  Tiến hành tương tự như phẫu tích thành phải thực quản.
• Giải phóng dạ dày
  Cắt mạc nối lớn ngoài cung mạch vị mạc nối phải, bảo tồn mạch vị mạc nối phải và môn vị. Thắt ĐM, TM vành vị và vị mạc nối trái.
• Mở cổ trái
  Mở dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, phẫu tích giải phóng thực quản cổ. Phẫu tích thực quản ngực ở trung thất trên hoàn toàn phẫu tích mù, sử dụng ngón tay trỏ để phẫu tích.
• Tạo hình ống dạ dày
  Mở nhỏ 5 cm dưới mũi ức, tạo hình ống dạ dày bằng máy cắt thẳng LC 75mm, khâu tăng cường chỉ đơn sợi 4.0. Làm miệng nối thực quản - ống dạ dày tận bên một lớp vắt chỉ đơn sợi 3.0.
• Dẫn lưu màng phổi hai bên

VI. THEO DÕI

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu cổ…
• Kháng sinh điều trị trong 7 ngày.
• Lưu ý bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Thủng thực quản: khâu lại.
• Rách phế quản: khâu phục hồi lại.
• Tổn thương các mạch máu lớn: có thể phải mổ mở để xử lý.
• Chảy máu sau mổ: truyền máu hoặc mổ lại.
• Suy hô hấp: thở oxy hỗ trợ, tìm nguyên nhân gây suy hô hấp.
• Rò miệng nối: nhịn ăn, truyền dịch, hút liên tục miệng nối cổ.
• Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, truyền dịch. Mổ lại khi có chỉ định.