Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ, nối ống gan chung - hỗng tràng

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ, NỐI ỐNG GAN CHUNG HỖNG TRÀNG

TS. Đỗ Mạnh Hùng

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ (OMC) là phẫu thuật cắt bỏ u nang ống mật chủ và lập lại lưu thông đường mật bằng kỹ thuật nối ống gan chung với hỗng tràng bằng phương pháp mổ nội soi.

TODANI phân nang ống mật chủ làm 5 nhóm:

• Nhóm I: Giãn thành nang đường mật chính (chiếm 90%).
• Nhóm II: Túi thừa đường mật chính.
• Nhóm III: Choledococel (Giãn đoạn thấp OMC - đoạn nằm trong thành tá tràng).
• Nhóm IV: IVa. Giãn đường mật cả trong và ngoài gan, IVb. Giãn thành nhiều nang ở đường mật ngoài gan.
• Nhóm V: Giãn đường mật trong gan đơn thuần (bệnh Caroli).

II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC được chỉ định với các nang OMC nhóm I, nhóm II, nhóm IVa và IVb.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Viêm phúc mạc mật hoặc sốc nhiễm khuẩn mật.
2. Kèm theo các bệnh về tim mạch, bệnh mãn tính về hô hấp.
3. Thể trạng già yếu.
4. Người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng cũ.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã được đào tạo về phẫu thuật nội soi.

2. Phương tiện: Hệ thống mổ nội soi đồng bộ (của hãng Kalr Storz hoặc Olympus), ngoài ra cần có 1 bộ dụng cụ đại phẫu thuật; các loại chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 4/0, 5/0.

3. Người bệnh: sau khi được chẩn đoán xác định nang ống mật chủ, người bệnh cần được giải thích rõ ràng về việc cần thiết phải phẫu thuật cắt bỏ nang, những lợi ích của phẫu thuật nội soi cũng như những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ.

4. Hồ sơ bệnh án:
Các thăm dò Xquang (siêu âm gan mật, phim chụp cộng hưởng từ đường mật); Xét nghiệm (XN): các XN cơ bản, ngoài ra cần XN amylase máu và niệu, bilirubin máu, transaminasse máu, máu lắng…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: trước mổ 1 ngày cần kiểm tra lại toàn bộ hồ sơ xem có gì thiếu hoặc bất thường không, nếu có cần làm bổ sung ngay.

2. Kiểm tra người bệnh: cần được kiểm tra lại trước mổ 1 ngày bởi Bác sĩ Gây mê (Hô hấp, tim mạch...), Phẫu thuật viên cũng cần giải thích lại và động viên người bệnh trước mổ.

3. Kỹ thuật:

3.1. Gây mê: Nội khí quản.

3.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, dạng 2 chân. PTV chính đứng giữa, người cầm camera đứng bên phải, phụ đứng bên trái.

3.3. Kỹ thuật: theo các thì cơ bản

Thì 1: đặt trocar, thường dùng 4 trocar ở các vị trí

• 2 trocar 10mm: 1 ở rốn, 1 ở dưới ức.
• 2 trocar 5mm: 1 ở dưới sườn phải và 1 ở điểm giao nhau của đường nách giữa bên phải và đường ngang từ rốn ra.

Thì 2: kiểm tra tình trạng của gan và u nang OMC, giải phóng túi mật khỏi giường túi mật, do kích thước u nang to và căng, có thể mở túi mật hút bớt dịch mật trong u nang và bắt đầu tiến hành bóc tách u nang. Việc phẫu tích bóc tách hoàn toàn u có thể gặp khó khăn do u nang lâu ngày viêm dính với các thành phần cuống gan.

Thì 3: lập lại lưu thông mật ruột theo kiểu Roux-en-Y, miệng nối hỗng tràng - hỗng tràng (chân quai chữ Y) được thực hiện hoặc ở trong ổ bụng hay được thực hiện ở ngoài thành bụng qua mở nhỏ thành bụng dưới sườn phải (DSP) và miệng nối ống gan chung - hỗng tràng được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi với các mũi chỉ khâu rời hoặc toàn bộ được thực hiện qua soi ổ bụng.

Thì 4: Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan, đóng các lỗ troca và chỗ mở nhỏ thành bụng DSP.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở 1 lần/1 giờ trong 6 giờ đầu.
• Theo dõi dẫn lưu Voelker: ra mật.
• Dẫn lưu dưới gan: xem có ra máu, mật không. Bình thường chỉ ra 10-20ml dịch hồng loãng/24 giờ. Sau ít dần và hết (thường rút sau 3-4 ngày).
• Tình trạng bụng: mềm xẹp, không đau.
• Sau 24 giờ xét nghiệm kiểm tra lại amylase máu và niệu, hồng cầu, huyết sắc tố.
• Sau 5 ngày xét nghiệm kiểm tra lại bilirubin máu.
• Chụp kiểm tra đường mật sau phẫu thuật vào ngày thứ 7.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong phẫu thuật:
Chảy máu xảy ra khi bóc tách giải phóng nang ống mật chủ hoặc làm tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu cầm máu hoặc khâu chỗ rách tĩnh mạch cửa (cần chuyển mổ mở để xử trí chảy máu).

2. Sau phẫu thuật:
2.1. Rò miệng nối: sau phẫu thuật ngày thứ 4, thứ 5 thấy mật chảy qua dẫn lưu dưới gan hoặc thấm qua băng vết mổ. Xử trí: theo lượng dịch rò qua dẫn lưu và bồi phụ nước - điện giải. Rò thường tự liền sau 10-15 ngày, nếu không liền phải phẫu thuật để làm lại miệng nối.

2.2. Viêm phúc mạc do bục miệng nối: xử trí theo quy trình điều trị viêm phúc mạc.

2.3. Viêm tụy cấp sau phẫu thuật: xử trí theo quy trình điều trị viêm tụy cấp.