Phẫu thuật nội soi mở hồi tràng ra da

PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ HỒI TRÀNG RA DA

ThS. BS. Nguyễn Hữu Thịnh

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật mở hồi tràng ra da là phẫu thuật tạo một lỗ mở trên thành bụng để một đoạn hồi tràng được mở ra da qua lỗ này và cố định vào thành bụng. Có 2 loại mở hồi tràng ra da chính là kiểu quai và kiểu tận.

II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định cho phẫu thuật nội soi (PTNS) mở hồi tràng ra da chủ yếu trong các trường hợp giải quyết tắc nghẽn đường tiêu hóa bên dưới hoặc nhằm chuyển lưu dịch tiêu hóa ra ngoài nhằm bảo vệ miệng nối hoặc các sang thương đường tiêu hóa bên dưới. Có thể gặp trong các bệnh cảnh sau:

• Tắc ruột
• Ung thư
• Viêm ruột
• Các biến chứng của bệnh lý viêm hoặc ung thư như: thủng ruột, rò.
• Chấn thương
• Là một phần của phẫu thuật được dự kiến từ trước như cắt trực tràng nối thấp nhằm bảo về miệng nối.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Phẫu thuật viên (PTV), bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS), dụng cụ viên có kinh nghiệm trong PTNS ổ bụng.

2. Phương tiện:
Hệ thống PTNS ổ bụng cơ bản, các dụng cụ PTNS ổ bụng, 01 bộ dụng cụ mổ mở.

3. Người bệnh:

• Việc chuẩn bị ruột cho người bệnh tùy thuộc vào là mổ chương trình hay cấp cứu, việc mở hồi tràng được dự tính từ trước hay phát sinh ngay trong cuộc mổ.
• Đặt thông tiểu và đặt sonde dạ dày.
• Lựa chọn vị trí đặt lỗ mở hồi tràng và đánh dấu:
• Lý tưởng nhất, vị trí đặt lỗ thông ra da nên được dự tính và đánh dấu trước mổ, vị trí thường được lựa chọn là ở ¼ dưới phải của thành bụng.
• Lỗ mở hồi tràng phải được đặt ở vị trí mà người bệnh có thể dễ dàng quan sát để có thể dễ dàng chăm sóc cũng như thấy thoải mái khi ngồi, tránh những vùng da nhăn, tránh vị trí rốn và gai chậu trước trên. Lỗ mở hồi tràng không nên chạm hay đi qua vùng da có sẹo.

4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:
Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh:
Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.

3.2. Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa. Vị trí phẫu thuật viên và đặt trocar tùy thuộc vào đây là phẫu thuật mở hồi tràng ra da đơn thuần hay đây là một phẫu thuật có kết hợp mở hồi tràng ra da (chúng tôi chỉ trình bày phương pháp mở hồi tràng ra da kiểu quai).

3.3. Kỹ thuật:

• Bước 1: xác định quai ruột đoạn cuối hồi tràng, nâng quai ruột lên sát thành bụng trước ở ¼ dưới phải để đảm bảo quai ruột đem ra không bị căng, cũng như không quá xa van hồi manh tràng (thông thường là 30-40cm).
• Bước 2: khâu đánh dấu vị trí ruột sẽ mở ra da, đánh dấu quai đi và quai đến, kéo ra ngoài qua lỗ trocar ở ¼ dưới phải.
• Bước 3: tạo lỗ mở trên thành bụng xung quanh trocar ở ¼ dưới phải. Thông thường chúng tôi rạch da hình tròn, lấy đi mô mỡ và mô dưới da, rạch cân trước và sau hình chữ thập.
• Bước 4: kéo quai ruột ra ngoài thông qua lỗ mở thành bụng vừa tạo và khâu cố định thành hồi tràng vào 2 lá cân trước và sau theo chu vi bằng chỉ silk 3.0.
• Bước 5: Khâu da các lỗ trocar còn lại và băng vô trùng.
• Bước 6: xẻ quai hồi tràng, khâu miệng lỗ mở hồi tràng vào lớp dưới da xung quanh theo chu vi.
• Bước 7: kiểm tra lỗ mở hồi tràng thông tốt.

Những điểm lưu ý:

• Kích thước lỗ mở vừa đủ, nếu rộng quá có thể gây sa ruột, hẹp quá có thể gây tắc ruột. Đối với mở hồi tràng kiểu quai, thông thường kích thước lỗ mở đút lọt “2 ngón tay” là đủ.
• Đoạn ruột kéo ra dài hay ngắn tùy thuộc vào thành bụng dày hay mỏng, mục tiêu chính là sau khi hoàn thành, miệng lỗ mở hồi tràng phải cao hơn thành bụng.
• Không để xoắn ruột trong lúc kéo quai ruột xuyên qua thành bụng, đảm bảo đúng chiều quai đến và quai đi.
• Phải đảm bảo khâu thành ruột vào cân đủ kín để tránh thoát vị.
• Khâu thành ruột vào lớp da xung quanh đủ kín để ngăn dịch tiêu hóa rò vào lớp dưới da quanh lỗ mở hồi tràng.
• Nên khâu cân và da các lỗ trocar và vết mổ khác trên thành bụng trước khi xẻ thành ruột làm lỗ mở hồi tràng để tránh nhiễm trùng vết mổ.

VI. THEO DÕI

• Thời điểm vận động và cho ăn bằng đường miệng tùy thuộc vào bệnh nền và phương pháp của phẫu thuật. Nếu chỉ đơn thuần là mở hồi tràng ra da thì có thể bắt đầu sớm.
• Theo dõi: hoạt động của lỗ mở hồi tràng (hơi, dịch tiêu hóa), rối loạn nước và điện giải, thiếu vitamin B12.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Tắc ruột.
• Biến chứng của lỗ mở hồi tràng ra da: lỗ mở hồi tràng rộng hay hẹp quá, viêm da quanh lỗ mở hồi tràng.