Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan

QUY TRÌNH CẮT CHỎM NANG GAN NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG
Nang gan (simple hepatic cyst) là một sang thương lành tính và khá phổ biến. Chỉ khoảng 10-15% người có nang gan là có triệu chứng và cần đến sự can thiệp của y khoa. Về mặt giải phẫu bệnh, vỏ nang gan được lót bởi một lớp tế bào biểu mô giống như biểu mô đường mật. Dịch nang là do các tế bào biểu mô này tiết ra, có thành phần tương tự như huyết tương. Dịch nang không chứa bilirubin, amylase cũng như bạch cầu. Trong một số rất ít trường hợp, nang có sự thông thương với dịch mật và dịch nang có màu vàng của mật.

II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan chỉ được thực hiện khi thỏa mãn các chỉ định sau:

• Nang gan đơn độc hay có một nang gan lớn đe dọa vỡ
• Vách nang mỏng
• Vị trí nang nằm ở phân thùy giữa, trước và bên. Nếu nang gan ở hạ phân thùy sau thì nên chuyển mổ mở.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Cắt chỏm nang gan nội soi là để lại một phần vách nang gây tiết dịch vào ổ phúc mạc, do đó không dùng kỹ thuật này khi:

• Nang có chứa vi trùng (nang bội nhiễm)
• Nang có thông nối với đường mật.
• Những trường hợp nghi ngờ ác tính, nang sán lá gan.
• Nang gan ở hạ phân thùy sau.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật:
Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản.

2. Phương tiện:

• Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.
• Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO2, màn hình, dao điện (đơn cực và lưỡng cực).
• Bộ dụng cụ mổ nội soi: 04 trocar (02 trocar 10mm; 02 trocar 5mm); panh có răng - không răng; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 0° hoặc 30°.

3. Người bệnh:

• Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ, lưu ý tiền sử đau, sốt, vàng da là các triệu chứng của sỏi ống mật chủ kèm theo.
• Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.
• Siêu âm ổ bụng và CT-scans ổ bụng khẳng định không có bất thường ở đường mật chính.

4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:
biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

2. Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật

Tư thế

• Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh.
• Người thực hiện đứng bên trái hoặc đứng giữa 2 chân người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới, dụng cụ viên đứng phía dưới.

Vô cảm

• Mê nội khí quản.
• Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang.

Kỹ thuật

• Mở bụng theo kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg.
• Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: tùy vào vị trí nang gan, thường là 2 bên hạ sườn của người bệnh.
• Chỉnh bàn tư thế đầu cao.
• Phẫu thuật viên có thể dùng dao đốt điện hay dao cắt siêu âm để cắt chỏm nang. Chú ý cắt đủ rộng nang gan để 2 mép không dính lại được với nhau. Hút sạch dịch trong nang, gửi dịch làm sinh hóa và cấy mủ để kiểm tra.
• Đốt kỹ mép của nang gan còn lại để tránh chảy máu và tiết dịch.
• Đặt dẫn lưu là bắt buộc để dẫn lưu dịch tiết và theo dõi những trường hợp có biến chứng như chảy máu hay dò mật.
• Đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu.

VI. THEO DÕI

• Rút sonde dạ dày khi kết thúc phẫu thuật.
• Cho ăn sau 6-8h.
• Ngồi dậy, đi lại sau 6-8h.
• Ra viện sau 24-48h.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Chảy máu trong ổ bụng: do chảy máu từ diện cắt hay nhu mô gan: nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.
• Viêm phúc mạc: do rò dịch mật: mở bụng kiểm tra và xử trí theo thương tổn.
• Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí 2 hố chậu hay Douglas hay trong lòng nang: điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm.