Phẫu thuật nội soi mở thông dạ dày

PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ THÔNG DẠ DÀY

PGS. Phạm Như Hiệp, ThS. Trần Nghiêm Trung

I. ĐẠI CƯƠNG
Nuôi dưỡng là một vấn đề quan trọng trong ngoại khoa. Nuôi dưỡng có 2 đường chính: nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch. Nuôi dưỡng đường tiêu hóa thường được lựa chọn phù hợp với chức năng sinh lý đường tiêu hóa. Mở thông dạ dày nuôi dưỡng được thực hiện với nhiều kỹ thuật khác nhau: mổ mở, phẫu thuật nội soi, mở thông dạ dày nội soi ra da (percutaneous endoscopic gastrostomy), mở thông dạ dày ra da với nội soi hỗ trợ. Ngày nay, mở thông dạ dày nội soi qua da được xem là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, trong trường hợp không thực hiện được hoặc mở thông dạ dày nội soi qua da thất bại thì phẫu thuật nội soi mở thông dạ dày được lựa chọn.

II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả người bệnh được chỉ nuôi ăn lâu dài và không nuốt được.

• Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA ≤ 3.
• Chấn thương đầu mặt cổ, tai biến mạch máu não.
• Tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa trên: ung thư thực quản, ung thư hầu họng hoặc bỏng do hóa chất, xạ trị.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Cổ chướng.
• Bệnh lý thâm nhiễm dạ dày, giãn tĩnh mạch dạ dày, tăng áp cửa.
• Người bệnh thẩm phân phúc mạc.
• Người bệnh đã cắt dạ dày.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật: Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: Hệ thống phẫu thuật nội soi đồng bộ, ống thông nuôi dưỡng.

3. Người bệnh:

• Tiến hành các xét nghiệm khẩn cần thiết.
• Kháng sinh trước mổ: cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch.
• Đặt ống thông dạ dày.
• Vệ sinh vùng mổ.
• Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh về các bước điều trị và các tai biến có thể xảy ra trong mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Gây mê: Nội khí quản.

3.2. Tư thế: Người bệnh được gây mê nội khí quản nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15° - 30°, PTV chính đứng phía bên phải người bệnh, người cầm camera đứng bên phải phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh.

3.3. Kỹ thuật:

Thì 1: Đặt trocar và bơm hơi vào ổ phúc mạc
Dùng Allis kẹp dọc rốn nâng rốn lên; Rạch da ngang dưới rốn. Dùng phẫu tích mở mạc rốn, cân rốn để vào ổ phúc mạc đặt trocar 10mm.
Sau khi đặt trocar, bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực từ 8 - 12 mmHg.
Đặt thêm 3 trocar 5 mm: 1 trocar 5 mm ở hạ sườn trái (vị trí đặt ống thông nuôi dưỡng), 1 trocar 5 mm ở thượng vị và 1 trocar 5 mm ở hạ sườn phải.

Thì 2: Xác định vị trí và đặt ống thông nuôi dưỡng
Quan sát toàn bộ ổ bụng, xác định vị trí đặt ống thông ở mặt trước dạ dày phần thân vị, đánh dấu vị trí mở thông dạ dày.
Tiến hành khâu 2 vòng chỉ chờ với tâm vòng là vị trí đánh dấu, bán kính lần lượt là 10 mm và 20 mm bằng 2 sợi chỉ Vicryl 3.0.
Dùng Hook mở vào dạ dày vị trí đánh dấu, qua trocar 5 mm ở hạ sườn trái đặt ống thông nuôi dưỡng vào dạ dày, đuôi ống ở ngoài thành bụng, buộc cố định ống thông vào dạ dày bằng 2 vòng chỉ chờ.
Bơm nước muối sinh lý kiểm tra ống thông dạ dày.

Thì 3: Cố định ống thông dạ dày vào thành bụng trước
Sử dụng 2 trocar thao tác còn lại khâu áp cố định ống thông dạ dày vào thành bụng trước bằng 3 mũi chỉ rời. Khâu cố định thêm ống thông nuôi dưỡng ngoài thành bụng trước. Đóng các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI
Người bệnh được bơm ăn vào ngày thứ 3, sau mỗi lần bơm ăn phải bơm nước để tránh tắc ống thông nuôi dưỡng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Rò chỗ mở thông nuôi dưỡng: dừng bơm ăn, điều trị nội khoa theo dõi, có thể mổ lại rút ống thông nuôi dưỡng.
• Nhiễm trùng chỗ mở thông: điều trị bằng kháng sinh.
• Viêm loét da quanh ống thông: bôi thuốc kem kháng viêm.