Phẫu thuật nội soi cắt túi thừa Meckel

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI THỪA MECKEL

I. ĐẠI CƯƠNG

• Túi thừa Meckel là một túi thừa của ruột, hậu quả từ sự đóng không hoàn toàn của ống noãn hoàng (ở 5 tuần đầu của sự phát triển phôi thai). Ống noãn hoàng được lót bằng lớp mô ruột có chứa các tế bào có thể phát triển thành nhiều hình thức khác nhau, gọi là tế bào gốc đa năng. Túi thừa Meckel là một tình trạng bẩm sinh lành tính không có triệu chứng trên một số người, nhưng lại có thể phát triển thành biến chứng ở những người khác.
• Phẫu thuật nội soi cắt túi thừa Meckel là kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng để cắt bỏ túi thừa Meckel cũng như các mô xung quanh trong niêm mạc của ruột non.

II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật cắt bỏ túi thừa Meckel nội soi được thực hiện khẩn cấp khi người bệnh được chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng: xuất huyết, viêm túi thừa, thủng túi thừa, xoắn túi thừa, tắc ruột…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH MỔ NỘI SOI

1. Người bệnh thể trạng yếu, sốc do nhiễm trùng, suy thở không cho phép bơm hơi ổ bụng.
2. Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
Người thực hiện là phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm trong mổ nội soi.

2. Phương tiện:

• Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng.
• Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2.
• Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng.
• Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm.
• Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nội soi ổ bụng.

3. Người bệnh:

• Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, chức năng đông máu).
• Chụp phổi, điện tâm đồ.
• Nhịn ăn uống kể từ khi nhập viện khoa cấp cứu.
• Vệ sinh.
• Thông tiểu.

4. Hồ sơ bệnh án:
Bác sĩ phẫu thuật tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO2 máu, chuyển mổ mở …), nguy cơ khi khâu ruột non (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận, viêm phúc mạc rò tiêu hóa sau mổ) và khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

3. Thực hiện kỹ thuật:

• Gây mê nội khí quản.
• Tư thế nằm ngửa, 2 chân khép.
• Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên trái người bệnh, người phụ camera đứng bên phải phẫu thuật viên. Màn hình để bên phải người bệnh.

Bước 1: đặt một trocar 10 mm dọc dưới rốn cho camera, hai trocar 5 mm ở hố chậu phải và trái cho dụng cụ. Bơm hơi trong ổ bụng áp lực từ 10 - 15 mmHg.

Bước 2: dùng camera quan sát và đánh giá ổ bụng kiểm tra chẩn đoán đúng là có tắc ruột hoặc là tình trạng dịch tiêu hóa trong ổ bụng nếu túi thừa bị thủng.

Bước 3: Cho người bệnh nằm đầu thấp nghiêng trái để dồn ruột qua bên trái tầng trên ổ bụng, dùng hai kìm kẹp ruột kiểm tra hồi tràng từ van hồi manh tràng đi lên hỗng tràng để tìm vị trí túi thừa. Thường vị trí của túi thừa cách van hồi manh tràng dưới 60 cm (90%).

Bước 4: Sau khi tìm thấy túi thừa, nếu túi thừa thủng và gây viêm phúc mạc thì tiến hành súc rửa ổ bụng kỹ càng bằng dung dịch nước ấm. Sau đó mở bụng khoảng 2 - 3 cm dưới rốn đưa quai hồi tràng có túi thừa ra ngoài, cắt túi hồi tràng hình chêm nếu là viêm, thủng hoặc xuất huyết, cắt đoạn hồi tràng kèm túi thừa nếu là hoại tử do xoắn. Trả lại ruột vào ổ bụng, dẫn lưu Douglas đưa ra ngoài qua lỗ trocar 5mm hố chậu phải (nếu có viêm phúc mạc).

VI. THEO DÕI

• Theo dõi diễn biến sau mổ tại hậu phẫu, kháng sinh phối hợp nếu có viêm phúc mạc.
• Dẫn lưu rút khi không còn thấy ra dịch.
• Chú ý rút thông tiểu ngay sau mổ, lưu thông dạ dày hút dịch đọng trong khoảng 3 ngày, khi thấy dấu hiệu nhu động bình thường hoặc người bệnh trung tiện đại tiện được thì rút thông dạ dày.
• Theo dõi hoạt động của hệ thống tiêu hóa, nếu người bệnh không chướng bụng, có thể cho ăn sớm.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Tai biến rách thanh mạc ruột khi thao tác: thanh mạc hay thậm chí ruột bị thủng rách do thao tác quá mạnh. Cần phải lấy kim chỉ cỡ 3/0 khâu lại thành ruột bằng các mũi rời.
• Tai biến chảy máu, tụ máu do rách mạc treo ruột non. Hút sạch máu chảy, nhanh chóng cặp mạch máu và cầm máu bằng chỉ khâu, buộc hay các dụng cụ khác.
• Biến chứng:
• Chảy máu trong ổ bụng: Cần mổ lại sớm để kiểm tra và xử trí cầm máu.
• Bục chỗ khâu hoặc miệng nối: Cần mổ lại sớm.
• Chít hẹp chỗ khâu hoặc miệng nối: Mổ lại để giải quyết nguyên nhân.