Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ đại tràng

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG

GS.TS. Trần Bình Giang

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng là phẫu thuật cắt bỏ khoảng 10cm cuối hồi tràng cùng đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái và đại tràng xích ma, trong một số trường hợp có thể phải cắt bỏ thêm một phần trực tràng. Lưu thông tiêu hóa được lập lại bằng miệng nối hồi - trực tràng.

II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định cho phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng cần thận trọng vì đây là một phẫu thuật lớn, nhiều nguy cơ tai biến và biến chứng. Kỹ thuật chỉ nên thực hiện ở những trung tâm phẫu thuật lớn, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi đại trực tràng.

• Viêm loét đại tràng.
• Đa polyp đại tràng có tính chất gia đình.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi (PTNS).

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm được đào tạo cắt đại tràng nội soi, bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) có kinh nghiệm trong mổ nội soi, dụng cụ viên sử dụng thành thạo các trang thiết bị dụng cụ PTNS.

2. Người bệnh:

• Được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, các nguy cơ có thể xảy ra trong mổ, các biến chứng sau mổ.
• Được bác sĩ GMHS khám trước mổ.
• Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ.

3. Trang thiết bị:

• Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ.
• Hệ thống phẫu thuật nội soi ổ bụng, các dụng cụ phẫu thuật nội soi.
• Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa.
• Bộ dụng cụ mổ mở.

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thời gian dự kiến: 240 phút.

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Gây mê: Nội khí quản.

3.2. Tư thế người bệnh:
Nằm ngửa, dạng 2 chân. Người bệnh được cố định chặt vào bàn mổ, được đặt sonde tiểu trước mổ.

3.3. Các bước tiến hành:

• Vị trí đặt trocar: Linh hoạt, tùy từng phẫu thuật viên.

• Giải phóng đại tràng phải: Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái người bệnh. Sau khi đặt trocar, tiến hành thăm dò ổ bụng, đánh giá tổn thương. Đại tràng lên được giải phóng dọc theo mạc Told ở thành bên. Chú ý nhận diện niệu quản phải. Cắt bó mạch hồi manh đại trùng tràng và bó mạch đại tràng phải sau khi kẹp 2 đầu bằng clip hemolock 10mm hoặc buộc bằng chỉ tốt.
• Giải phóng đại tràng ngang: Sau khi giải phóng đại tràng góc gan, tiếp tục giải phóng đại tràng ngang bằng cách cắt qua mạc treo đại tràng ngang bằng móc điện hoặc dao hàn mạch để vào hậu cung mạc nối. Kẹp cắt bó mạch đại tràng giữa.
• Giải phóng đại tràng trái, đại tràng xích ma: Phẫu thuật viên và người phụ chuyển sang đứng bên phải người bệnh. Người bệnh nằm đầu cao, nghiêng phải.
• Giải phóng đại tràng góc lách bằng móc điện hoặc dao hàn mạch, cần thao tác nhẹ nhàng tránh làm vỡ lách. Đại tràng xuống được giải phóng dọc theo mạc Told xuống đến tiểu khung, ngang với vị trí trực tràng cao, nhận diện và tránh làm tổn thương niệu quản trái.

Từ ngã ba chủ chậu, mở phúc mạc ở phía trên khoảng 3cm, tìm bó mạch mạc treo tràng dưới, kẹp cắt bó mạch này bằng clip hemolock hoặc buộc bằng chỉ tốt.

• Cắt đại tràng xích ma tương ứng với vị trí cắt mạch bằng máy cắt nội soi.
• Mở bụng 7cm ở hố chậu phải để lấy bệnh phẩm và cắt hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 10cm tương ứng với đoạn đã thắt mạch.
• Lập lại lưu thông tiêu hóa: Đóng lại vết mổ, bơm hơi ổ bụng và tiếp tục thì nội soi. Thực hiện miệng nối hồi - trực tràng cao bằng máy nối tròn cỡ 29. Có thể khâu tăng cường miệng nối bằng một vài mũi rời.
• Kiểm tra miệng nối để đảm bảo miệng nối kín, không căng. Khâu đính mạc treo hồi tràng vào phúc mạc thành sau.
• Hút rửa sạch ổ bụng, cầm máu. Đặt dẫn lưu Douglas, đặt sonde hậu môn.
• Đóng các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
• Theo dõi dẫn lưu, sonde hậu môn, nước tiểu sau mổ.
• Xét nghiệm sinh hóa đánh giá tình trạng rối loạn nước và điện giải.
• Kháng sinh sau mổ, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong những ngày đầu khi người bệnh chưa có trung tiện. Giảm đau tốt cho người bệnh sau mổ và giải thích, động viên cho người bệnh tập ngồi dậy sớm vào ngày thứ hai sau mổ.
• Cho người bệnh ăn lỏng khi có trung tiện, bụng xẹp, không có dấu hiệu nghi ngờ có biến chứng (sốt, đau bụng, bụng chướng, ỉa máu…).

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Tai biến trong mổ:

• Chảy máu trong mổ: Nếu chảy máu ít cần làm sạch vùng mổ (hút, dùng gạc) để bộc lộ rõ tổn thương, cầm máu lại bằng clip, đốt điện hoặc dao hàn mạch.
  Nếu chảy máu nhiều, ồ ạt cần nhanh chóng khống chế tạm thời tổn thương bằng panh nội soi, bằng chèn gạc rồi nhanh chóng chuyển mổ mở để xử lý thương tổn.
• Tổn thương niệu quản: tạo hình lại niệu quản kết hợp đặt xông JJ bể thận - bàng quang hoặc chuyển mổ mở xử lý.
• Vỡ lách: bảo tồn hoặc cắt lách (có thể chuyển mổ mở để xử lý).
• Thủng vào tá tràng: tùy từng mức độ, có thể chuyển mổ mở để xử lý.

2. Biến chứng sau mổ:

• Chảy máu sau mổ:
• Chảy máu trong ổ bụng: Hồi sức tích cực bằng bù thể tích tuần hoàn, bù máu nếu cần. Mổ lại để tìm và xử lý thương tổn nếu vẫn tiếp tục chảy máu, gây nguy hiểm cho người bệnh.
• Chảy máu miệng nối: Soi đại tràng để tìm tổn thương kết hợp cầm máu (bằng clip, đốt điện). Trong trường hợp không tìm thấy tổn thương trên soi đại tràng hoặc thương tổn không xử lý được qua nội soi thì phải mổ khâu cầm máu hoặc làm lại miệng nối tùy từng trường hợp.
• Rò tiêu hóa sau mổ: Với các ổ áp xe: dẫn lưu hút liên tục, điều trị nội khoa. Mổ lại khi điều trị nội khoa các ổ áp xe không kết quả hoặc người bệnh có viêm phúc mạc toàn thể, đưa hồi tràng ra ngoài.
• Rối loạn tiêu hóa sau mổ: Bù nước và điện giải, tăng cường nuôi dưỡng cho người bệnh. Điều trị bằng thuốc: loperamide…