Phẫu thuật nội soi cắt thận đơn giản

 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN ĐƠN GIẢN

Nguyễn Tân Cương

I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt thận đơn giản là phẫu thuật cắt bỏ thận trong bệnh thận lành tính, là bước cuối cùng khi các điều trị khác thất bại.

II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định cắt thận đơn giản khi thận bị thương tổn nặng do chấn thương không thể bảo tồn, thận mất chức năng vì những lý do khác nhau, cắt thận người cho để ghép cho người nhận.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định của PTNS cắt thận đơn giản tương tự như chống chỉ định của hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: không thể thích nghi khi gây mê toàn thân, bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, rối loạn đông máu chưa kiểm soát và sốc giảm thể tích.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ chuyên khoa Tiết niệu.

2. Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi, dụng cụ phẫu tích và kẹp mạch máu: heamoloc, clip, right angle.

3. Người bệnh: đánh dấu vùng mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có cản quang, xạ hình thận.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

3. Thực hiện kỹ thuật: (90 - 150ph)

3.1. Tiếp cận qua phúc mạc

• Tư thế người bệnh: Sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày, người bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30 - 45°. Các điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.
• Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn. Vị trí trocar PTNS cắt thận qua ổ bụng.

• Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa. Thực hiện thủ thuật Kocher để bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Di động lách khỏi thận trái (cắt thận trái).
• Phẫu tích cuống thận tìm TM thận, ĐM thận. Cắt ĐM, TM thận với heamoloc và clip. Cần lưu ý các đặc điểm giải phẫu học để xác định ĐM và TM thận.
• Cắt niệu quản và mỡ quanh thận. Thận được đặt vào túi bệnh phẩm và lấy ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel.

3.2. Tiếp cận sau phúc mạc:

• Tư thế: nằm nghiêng 90° đối bên tổn thương.
• Vị trí trocar: 3 trocar (hình).

• Tạo khoang sau phúc mạc: dùng ống nelaton và ngón tay găng làm bóng. Bơm bóng 700ml tạo khoang sau phúc mạc.
• Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận.
• Kẹp cắt riêng từng ĐM và TM thận với heamoloc và clip.
• Cắt niệu quản, cắt mỡ quanh thận.
• Lấy thận ra ngoài qua vết mổ mở rộng của lỗ trocar 12mm.
• Dẫn lưu sau phúc mạc.

VI. THEO DÕI
Tình trạng bụng, vết mổ và dịch thoát ra từ ống dẫn lưu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Chảy máu: tùy mức độ thương tổn có thể cầm máu hoặc chuyển mổ mở. Tổn thương các mạch máu lớn như: tĩnh mạch chủ, TM thận, ĐM thận, TM thượng thận chảy máu nhiều, khó kiểm soát thường phải chuyển mổ mở.

2. Tổn thương cơ quan lân cận: chạm thương gan, lách, tuyến thượng thận, ruột … khi phẫu tích. Xử trí theo thương tổn.

3. Nhiễm khuẩn vết mổ: chăm sóc vết mổ.

4. Tăng huyết áp, bệnh thận mạn là những biến chứng muộn.