Tán sỏi qua da bằng laser

TÁN SỎI QUA DA BẰNG LASER

BS. Vũ Văn Hà

I. ĐỊNH NGHĨA
Sử dụng năng lượng laser phá vỡ sỏi thận thành mảnh nhỏ để lấy ra ngoài qua đường hầm được tạo qua da vào thận.

II. CHỈ ĐỊNH

• Sỏi thận và sỏi niệu quản sát bể thận có kích thước lớn hơn 20mm.
• Các chống chỉ định của tán sỏi ngoài cơ thể:
• Rối loạn nhịp tim, suy mạch vành.
• Trẻ em nhỏ hơn 30kg, người béo phì nặng hơn 135kg.
• Bất thường giải phẫu: hẹp tắc niệu quản, thận móng ngựa...
• Các thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể:
• Sỏi quá cứng (Oxalate de Calcium Monohydrate, Cystine) không tán nhỏ được.
• Sỏi đã được tán nhỏ song đọng lại trong đài bể thận, không tự đào thải qua đường tự nhiên được.
• Sỏi có phối hợp với bệnh lý tiết niệu có thể can thiệp hiệu quả qua đường nội soi thận (hẹp phần nối bể thận niệu quản, túi thừa đài thận...).
• Cân nhắc trong trường hợp sỏi đài thận dưới có góc giữa trục đài dưới với bể thận hẹp và lỗ đài thận nhỏ.
• Điều trị các bệnh lý tiết niệu khác.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Chống chỉ định tuyệt đối khi có rối loạn đông máu đã được điều trị mà không hiệu quả.
• Những bất thường về mạch máu trong thận có nguy cơ chảy máu nặng.
• Tăng huyết áp chưa được điều trị.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình: phẫu thuật viên tiết niệu được đào tạo về tán sỏi qua da và có kinh nghiệm.

2. Phương tiện:

• Dàn máy nội soi thường quy.
• Ống kính HOPKINS và ống nội soi thận với 2 đường nước vào và ra, vật kính thẳng 0°, qua ống kính nội soi có thể đưa quang sợi vào để tán sỏi và các dụng cụ gắp sỏi dưới sự kiểm soát qua màn hình.
• Ống kính quang học HOPKINS cùng loại 30° hoặc 0° để soi bàng quang và trong thủ thuật UPR.
• Máy X-quang tăng sáng C-arm.
• Máy siêu âm đầu dò cong.
• Máy laser Holmium-Yag công suất từ 40W.
• Bàn mổ chuyên dụng trong tán sỏi qua da.
• Dụng cụ chọc dò, nong và tạo đường hầm vào thận.
• Bộ dụng cụ đặt ống thông niệu quản UPR.
• Hệ thống và dịch tưới rửa.

3. Người bệnh:

4. Hồ sơ bệnh án:

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

3. Thực hiện kỹ thuật:
Sau khi đặt ống thông UPR:

• Đặt tư thế người bệnh nằm sấp và tiến hành chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của C-arm. Vị trí chọc dò làm sao tiếp cận đài thận nằm ngay sau bờ lồi của thận, thường là điểm chọc dò nằm ở đầu ngoài dưới xương sườn số 12 nằm trên đường nách sau. Rạch da tại vị trí này bằng dao mổ nhọn độ 1cm. Hướng kim chọc tạo nên 1 góc 45° trên mặt phẳng nằm ngang chéo ra trước lên trên. Dựa vào hình ảnh X-quang để xác định hướng chọc dò theo bình diện ngang trên phần thẳng. Tiếp theo rút nhẹ nhàng kim chọc dò ra ngoài, quá trình nong đường hầm vào thận bắt đầu bằng một vài ống nong nhựa mềm số 9, số 11, giúp cho việc tạo một đường hầm rộng hơn so với ống nong kim loại đầu tiên và tránh được nguy cơ gấp góc dây dẫn hoặc tụt dây dẫn khi đưa ống kim loại đầu tiên vào, sau đó nong đường hầm bằng cách đưa ống kim loại nhỏ nhất có đầu gờ hình tròn luồn qua dây dẫn, theo trục của dây dẫn trên màn hình tới bể thận, rồi rút lùi ống kim loại nhỏ ra độ 0,5cm, để tránh làm thủng bể thận. Sau đó tiếp tục luồn các ống nong đường hầm cho tới khi đạt tới số 30Ch; đặt ống nhựa Amplatz là giai đoạn cuối cùng của việc tạo đường hầm; khi nhìn thấy sỏi, cần chỉnh Amplatz vào trung tâm viên sỏi, cần quan sát dây dẫn an toàn.
• Sau khi xác định được kích thước, hình thái, số lượng của sỏi, tiến hành tán nhỏ sỏi bằng laser và gắp sỏi ra.
• Sau khi tán sỏi và lấy sỏi xong, được kiểm tra qua nội soi trực tiếp và chụp X-quang không còn sỏi, phẫu thuật viên đặt và xoay ống Amplatz vào vị trí bể thận. Rút ống nội soi thận ra và thay vào đó đặt ống dẫn lưu thận – bơm làm căng bóng ống độ 5ml thuốc cản quang; rút Amplatz khâu cố định ống dẫn lưu vào da. Qua ống dẫn lưu bơm thuốc cản quang, chụp đánh giá đài bể thận và lưu thông niệu quản.
• Chụp kiểm tra thấy hết sỏi, đường tiết niệu thông suốt.

V. THEO DÕI

• Theo dõi tình trạng người bệnh, không sốt, không đau, không chảy máu sẽ rút ống thông niệu quản ngày thứ 2.
• Rút ống dẫn lưu thận ngày thứ 4 hoặc thứ 5.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Các biến chứng trong mổ:
• Chảy máu: bơm rửa nhanh, truyền bù máu, nếu không kết quả phải chuyển mổ mở cầm máu.
• Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí cấp cứu.
• Sốc nhiễm trùng, hội chứng tan máu cấp: điều trị nội khoa tích cực phối hợp.
• Các biến cố bất thường: như tụt Amplatz, lạc đường, gãy hỏng dụng cụ thường phải chuyển mổ mở kịp thời.