Giới thiệu
Phiếu theo dõi điều trị là biểu mẫu y tế quan trọng được sử dụng tại Bệnh viện A80, khoa Nội, nhằm ghi nhận chi tiết quá trình điều trị và theo dõi diễn biến bệnh của bệnh nhân. Phiếu này bao gồm thông tin cá nhân, chẩn đoán bệnh, diễn biến bệnh theo cấu trúc SOAP, các chỉ định điều trị, xét nghiệm, chế độ ăn uống và chăm sóc. Mẫu phiếu này giúp bác sĩ và nhân viên y tế cập nhật liên tục tình trạng bệnh nhân, từ đó đưa ra quyết định điều trị phù hợp và kịp thời.
Trong phiếu theo dõi điều trị của bệnh nhân Nguyễn Văn Minh, 69 tuổi, được ghi nhận các chẩn đoán chính gồm viêm phổi do vi khuẩn không đặc hiệu, tăng huyết áp thứ phát, loét dạ dày tá tràng, suy gan, suy thận cấp, đái tháo đường không phụ thuộc insulin, rối loạn cân bằng nước điện giải và theo dõi nghi ngờ mắc bệnh lao. Hồ sơ cũng ghi nhận tiền sử bệnh lý và các triệu chứng hiện tại của bệnh nhân.
Tóm tắt
Phiếu theo dõi điều trị ghi lại diễn biến bệnh trong ngày 12/12/2025, khi bệnh nhân có triệu chứng ho khạc đàm, đau tức ngực và mệt mỏi kéo dài 20 ngày không cải thiện dù đã tự dùng thuốc. Qua khám lâm sàng, bệnh nhân tỉnh táo, da niêm mạc hồng hào, có ran ẩm ở phổi và đau thượng vị khi ấn bụng. Bác sĩ đã chỉ định điều trị bằng kháng sinh Ceftizoxim tiêm truyền, thuốc giảm ho Dextromethorphan, thuốc an thần Alimemazin và thuốc bảo vệ dạ dày Omeprazol cùng với các dịch truyền Natri clorid 0,9%.
Đồng thời, các xét nghiệm được yêu cầu gồm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu, định lượng glucose, CRP, điện giải đồ, bilirubin, men gan, creatinin, urê, xét nghiệm vi khuẩn lao và chụp X-quang ngực. Chế độ ăn được áp dụng là cơm bệnh lý tim mạch với 1.800 kcal, chế độ chăm sóc cấp III với việc lấy sinh hiệu 2 lần mỗi ngày. Tất cả các thông tin này nhằm mục đích theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân, hỗ trợ bác sĩ trong việc điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp và nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
