1. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ TIM DO CHẤN THƯƠNG

2. ĐẠI CƯƠNG

Vỡ tim do chấn thương gặp trong trường hợp va đập mạnh đột ngột lên xương ức áp lực trong buồng tim lớn gây vỡ tim. Thương tổn có thế gặp theo thứ tự: tiểu nhĩ, nhĩ, thất và các cuống mạch lớn, màng tim. Biểu hiện lâm sàng chính là chèn ép tim cấp tính. Chấn đoán và xử lí nhanh, kịp thời là yếu tố chính mang lại sự sống cho người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

• Phẫu thuật cấp cứu là nguyên tắc bắt buộc trong mọi trường hợp đã chẩn đoán vỡ tim do chấn thương. 

• Chỉ khi không có điều kiên phẫu thuật mới điều trị bảo tồn bằng chọc hút máu trong màng tim, nhằm làm giảm áp lực khoang màng tim tránh ngừng tim, kéo dài thời gian an toàn để chuyển người bệnh lên tuyến trên.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Khi nghi ngờ vỡ tim không được theo dõi, phải áp dụng ngay các thăm dò cận lâm sàng X-quang, siêu âm hoặc chọc màng tim, cắt sụn sườn 5 trái để xác định chẩn đoán.

4. CHUẨN BỊ

5.  Người thực hiện

• Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch hoặc bác sĩ phẫu thuật chung đã tập huấn về phẫu thuật mạch máu.

• Báo ngay với buồng phẫu thuật và phẫu thuật viên chính ngay khi tiếp nhận người bệnh có vết thương tim để chuẩn bị phẫu thuật cho kịp.

2.  Người bệnh

• Chuẩn bị người bệnh và hồ sơ theo quy định chung.

3.  Phương tiện

• Dụng cụ:

• Bộ dẫn lưu màng phổi, hút liên tục.

• Bộ phẫu thuật mở ngực, mở xương ức.

• Bộ truyền dịch, truyền máu, máy điện tim, kim chọc dò màng tim...

• Dụng cụ chuyên dùng: Satinsky kẹp tiểu nhĩ, ống thông cò bóng ở đầu (Foley) trong vỡ nhĩ.

• Dịch truyền: chuẩn bị đủ dịch, máu để truyền nhanh trong thời gian ngắn khi mở màng tim chảy máu nhiều, dựa vào khối lượng máu mất, áp lực tĩnh mạch trung tâm để bù dịch.

• Chỉ khâu: sợi đơn, tiêu chậm hoặc không tiêu; chỉ liền kim 4/0 hoặc 5/0.

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6. 1.  Tư thế: Nằm ngửa, gối độn dưới vai.

7. 2.  Vô cảm

• Gây mê nội khí quản

• Chỉ tiến hành khởi mê khi kíp phẫu thuật đã sẵn sàng.

1. 3.  Kỹ thuật

• Dẫn lưu màng phổi trước khi khởi mê và gây mê nội khí quản khi có tràn máu, tràn khí màng phổi nhiều, suy hô hấp nặng.

• Đặt nội khí quản bằng gây tê tại chỗ, bóp bóng oxy 100% áp lực thấp khi chưa mở màng tim.

• Đường rạch: mở dọc xương ức là đường hay dùng trong vỡ tim. Cần báo trước cho bác sĩ gây mê khi mở màng tim để sẵn sàng đường truyền lĩnh mạch, dịch truyền.

• Thương tổn trong vỡ tim, chấn thương, gặp theo thứ tự:

• Tiểu nhĩ: dùng kẹp Satinsky kẹp sát gốc tiểu nhĩ, buộc bằng chỉ không tiêu, khâu tiểu nhĩ bằng chỉ sợi đơn 4/0.          

• Nhĩ: chảy máu nhiều, không có chỗ kẹp để cầm máu. Cần chịt tay tạm thời rồi dùng một ống thông Foley đưa qua vết thương, bơm phồng bóng cầm máu tạm thời trong khi khâu

• Thất: như vết thương tim, khâu vết thương tim miếng đệm bằng màng tim hoặc màng nhân tạo. Kiểm tra mặt sau tim phải nhẹ nhàng tránh làm xoắn cuống tim.

• Cuống mạch trong màng tim: động mạch phổi, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ... khâu cầm máu các tổn thương này trên kẹp mạch máu.

• Rửa màng tim, kiểm tra vết khâu, chỉ đóng màng tim khi huyết áp bình thường.

• Dẫn lưu màng tim, sau xương ức hút liên tục

• Đóng xương ức chỉ thép, mũi rời, đóng da mũi rời.

6. THEO DÕI VÀ XỬ LÍ TAI BIẾN

• Mạch, huyết áp, nhịp thở và dẫn lưu l giờ 1 lần trong 6 giờ đầu.

• Chảy máu, chèn ép tim: phẫu thuật lại sớm

• Kháng sinh liều cao chống nguy cơ nhiễm khuẩn xương ức

• Tập thở sớm.   

• Các biến chứng: viêm xương ức, viêm màng tim, tràn dịch màng tim.

• Đánh giá ảnh hưởng các tổn thương trong tim (van tim, dây chằng...) nếu có.