PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG, CHẤN THƯƠNG ĐỘNG, TĨNH MẠCH CHỦ, MẠCH TẠNG, MẠCH THẬN

I.  ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương, vết thương của động mạch chủ (ĐMC), tĩnh mạch chủ, mạch tạng mạch thận là những tổn thương nặng, gây mất máu, suy tạng cấp có thể đe dọa tới tính mạng ngay lập tức.

Nguyên nhân của tổn thương do người bệnh bị đâm bằng vật sắc nhọn hoặc hỏa khí, hoặc va đập bởi vật tù, tai nạn giao thông.

Đây là những phẫu thuật tối cấp cứu, cần được phẫu thuật ngay lập tức sau khi có chẩn đoán xác định.

II. CHỈ ĐỊNH

• Tất cả các trường hợp được chẩn đoán xác định chấn thương, vết thương động- tĩnh mạch chủ, động tĩnh mạch thận, mạch tạng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

• Chống chỉ định tương đối:

• Tình trạng người bệnh khi vào viện quá nặng: sốc, mạch huyết áp không đo được, đồng tử hai bên giãn hết.

• Người bệnh quá già yếu, hoặc đang có các bệnh toàn thân nặng khác phối hợp (suy tim nặng, bệnh ác tính …)

• Gia đình từ chối phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện 

• Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.

• Kíp gây mê chuyên khoa tim: bác sĩ gây mê và 2 trợ thủ.

• Kíp tuần hoàn ngoài cơ thể (dự trữ): 2 bác sĩ – kĩ thuật viên.

2. Người bệnh

• Chuẩn bị người bệnh theo quy định chung của đại phẫu mạch máu, tim hở.

•  Hồ sơ bệnh án: hồ sơ bệnh án theo quy định chung

3.  Phương tiện

• Kíp phẫu thuật:

• Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật ĐMC như: kẹp ĐMC dài, ti-tan, các loại kẹp ĐMC thẳng, gập góc …

• Bóng để “cặp trong” ĐMC bụng trên thận.

• Dụng cụ của bộ phẫu thuật ổ bụng.

• Vật tư tiêu hao: các loại mạch nhân tạo, keo sinh học, dải đệm tăng cường miệng nối, theo dõi bão hòa oxy não …

• Kíp gây mê:

• Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Thuốc chống đông Heparin.

• Kíp tuần hoàn ngoài cơ thể (dự trữ): máy tuần hoàn ngoài cơ thể 

4.  Dự kiến thời gian phẫu thuật: 300 phút

V. TIẾN HÀNH

1. Tư thế

• Nghiêng 1 bên 90 độ, gối độn dưới ngực: tổn thương ở ĐMC ngực.

• Ngửa hoặc nghiêng 1 bên- gối độn dưới lưng: tổn thương ở ĐMC bụng, mạch thận, tạng.

• Ngửa- gối độn dưới vai: tổn thương ở ĐMC lên- quai ĐMC.

2. Vô cảm

• Gây mê nội khí quản toàn thân. Xẹp phổi 1 bên nếu phải mở ngực (cho vết thương, chấn thương mạch chủ ngực)

3. Kỹ thuật

• Đường mở: 

• Giữa xương ức: tổn thương ở ĐMC lên, quai ĐMC.

• Ngực: sau bên, khoang liên sườn 5, cho tổn thương ở ĐMC ngực xuống.

• Giữa trên và dưới rốn hoặc đường mở sườn – thắt lưng: tổn thương ở ĐMC bụng, thận, tạng.

• Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: Heparin toàn thân. Có thể sử dụng đường ống động mạch- tĩnh mạch theo đường trung tâm (ĐMC, nhĩ phải) hoặc đường ngoại vi (động- tĩnh mạch đùi, nách) tùy vị trí và mức độ nặng của người bệnh. Có thể sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ (không ngừng tim) hoặc ngừng tim hoàn toàn. Đây là tình huống thường được sử dụng khi tổn thương ở vị trí ở ĐMC ngực hoặc tĩnh mạch chủ trong màng tim.

• Xử lý thương tổn: Bộc lộ vị trí chấn thương vết thương mạch. Kiểm soát các mạch máu tổn thương bằng dụng cụ kẹp hoặc bóng “kẹp trong”. Tùy tình trạng tổn thương mà áp dụng các kĩ thuật xử lý sau:

• Tổn thương nhỏ, thành mạch tốt: cắt nối, khâu trực tiếp.

• Tổn thương rộng, phức tạp, thành mạch nát: Cắt bỏ đoạn mạch, thay thế bằng mạch nhân tạo hoặc mạch tự thân có kích cỡ phù hợp. Hoặc có thể khâu thắt đầu trung tâm của mạch (tạng), thực hiện các cầu nối đến đầu mạch ngoại vi để cấp máu cho các tạng.

• Cầm máu. Rút bỏ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (nếu sử dụng).

• Đặt dẫn lưu. Đóng đường mổ theo giải phẫu.

VI. THEO DÕI, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi

• Huyết động, tình trạng toàn thân (hô hấp, ý thức, nước tiểu, nhiễm trùng)

• Hệ thống dẫn lưu và chảy máu: mức độ chảy máu qua hệ thống dẫn lưu, số lượng, màu sắc, mức độ thông thoáng của hệ thống dẫn lưu.

• Tình trạng lưu thông của hệ thống mạch máu: bắt mạch, theo dõi nhiệt độ, màu sắc, tình trạng bắp cơ.

• Tình trạng cấp máu các tạng ổ bụng: mức độ đau phản ứng thành bụng, màu sắc, số lượng nước tiểu, chức năng gan.

• Tình trạng tưới máu não, tủy sống: ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú ..

2. Biến chứng

• Chảy máu: Nếu ít không cần xử lý, mức độ vừa bù máu, chế phẩm cầm máu. Nếu chảy máu ngoại khoa, dẫn lưu ra nhiều, ảnh hưởng huyết động: mổ lại cầm máu.

• Tắc mạch cấp ảnh hưởng tới tưới máu tạng, chi: mổ cấp cứu lưu thông mạch.

• Viêm phúc mạc, cảm ứng phúc mạc: mổ lại xử lý nguyên nhân.

• Liệt tủy: chọc dẫn lưu tủy sống.

• Nhiễm trùng: điều trị kháng sinh.

• Xẹp phổi: lý liệu pháp hô hấp tích cực