Phẫu thuật tạo hình van hai lá bị hẹp do thấp

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN HAI LÁ BỊ HẸP DO THẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

Van hai lá là một cấu trúc phức tạp được tạo nên từ vòng van, lá trước và lá sau, các dây chằng nối các lá van với các cột cơ tim. Van hai lá bình thường cho phép máu chảy từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái trong thời kỳ tâm trương và ngăn cản không cho máu phụt ngược lại trong thời kỳ tâm thu. Kích thước bình thường của van hai lá từ 4 đến 6 cm². Khi kích thước lỗ van này hẹp lại (dưới 1,5cm²) sẽ gây biểu hiện hẹp van. 

Nguyên nhân thường gặp nhất gây bệnh hẹp van hai lá là thấp tim. Do hậu quả của bệnh thấp tim các lá van van và dây chằng bị viêm, dầy lên dính vào nhau và biến dạng gây hẹp van. Khi van hai lá bị hẹp sẽ gây ứ máu và giãn tâm nhĩ trái. Giãn tâm nhĩ trái về lâu dài sẽ gây rung nhĩ và hình thành cục máu trong tim gây tắc mạch máu não, mạch chi. Ứ máu tâm nhĩ trái cũng dẫn đến ứ máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải.

Phẫu thuật tạo hình hoặc thay van hai lá là phẫu thuật kinh điển trong điều trị bệnh lý van hai lá hậu thấp mang lại hiệu quả cao và tiên lượng sống tốt cho người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định mổ sửa hoặc thay van 2 lá cho người bệnh hẹp van hai lá như sau:

• Có triệu chứng cơ năng, khả năng gắng sức giảm dần, hoặc suy tim với NYHA III, IV. (MCC: B)

• Hẹp khít van hai lá (S ≤1cm² )

• Hẹp van hai lá vừa, EF giảm.

• Hẹp van hai lá vừa có chỉ định can thiệp van tim khác, động mạch vành.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.

• Chống chỉ định tương đối

• Giảm chức năng thất trái nặng.

• Bệnh lý toàn thân nặng.

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Kíp ngoại khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)

• Kíp gây mê: 2 người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)

• Kíp phục vụ dụng cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)

• Kíp vận hành máy tim phổi nhân tạo: 2 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.

   

   

2. Người bệnh

• Giải thích kĩ với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.

• Chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.

• Đánh ngực bằng xà phòng betadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.

• Hồ sơ bệnh án: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý.

3. Phương tiện

• Máy thở, monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, bão hoà oxy ...)

• Vòng van hai lá.

• Chỉ 2.0, 3.0, 4.0, 5.0, 6.0, chỉ dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức

• Bộ tim phổi máy

• Máy chống rung (có bàn giật điện trong và ngoài)

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 4 giờ

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

• Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.

  1. Tư thế: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.

  2. Vô cảm

• Gây mê nội khí quản

• Đường truyền tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.

• Một đường động mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu thuật.

• Đặt ống thông đái, ống thông dạ dày.

• Đặt đường theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.

  1.  Kỹ thuật

• Mở dọc xương ức (cầm máu xương ức).

• Mở màng tim, khâu treo màng tim.

• Đặt ống (canun) động mạch, 2 tĩnh mạch và nối với các đường động mạch và tĩnh mạch của máy tim phổi.

• Đặt lắc tĩnh mạch.

• Phẫu tích tách động mạch chủ lên và động mạch phổi.

• Làm túi và đặt kim truyền gốc động mạch chủ (dung dịch bảo vệ cơ tim)

• Chạy máy tim phổi (chạy toàn bộ). Thắt tĩnh mạch.

• Cặp động mạch chủ, truyền dịch về cơ tim vào gốc động mạch chủ.

• Mở nhĩ phải. Vách liên nhĩ, có thể lên trần nhĩ nếu nhĩ trái nhỏ.

• Kiểm tra có huyết khối nhĩ trái không, tình trạng lá van, mức độ di động, vôi, mép van, dây chằng.

• Thường xẻ mép van tới vòng van, khâu chặn chỉ 4-0.

• Kiểm tra mô van lá trước và sau. Nếu thiếu mô van thì mở rộng bằng màng tim. Nếu dày lá van thì dung dao mổ cắt gọt làm mỏng.

• Kiểm tra dây chằng: nếu dây chằng dày có thể cắt dây chằng thứ phát.

• Thử bằng nước, kiểm tra kín hay không, cơ chế hở. Sửa thêm nếu cần.

• Đo vòng van.

• Khâu chỉ vào van.

• Hạ vòng van, buộc chỉ, cắt chỉ.

• Bơm nước thử van.

• Đóng vách liên nhĩ.

• Kiểm tra van ba lá.

• Đóng đường mở nhĩ phải

• Làm đầy tim, đuổi hơi, thả kẹp động mạch chủ.

• Chạy máy hỗ trợ.

• Ngừng máy, rút các ống, trung hoà.

• Cầm máu, dẫn lưu (màng tim, sau xương ức).

• Đặt điện cực tim và đóng vết mổ.

3. THEO DÕI, TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ

4. Theo dõi

• Ngay sau phẫu thuật: Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở. Chụp Xquang phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức. Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.

• Chụp Xquang ngực lần hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.

• Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế quản.

• Phải kiểm tra siêu âm tim trước khi ra viện.

• Theo dõi xa: để đánh giá phục hồi chức năng tim sau phẫu thuật, chỉnh chống đông. Hẹn 3 tháng khám lại 1 lần.

2. Tai biến và xử lý

• Chảy máu.

• Nhiễm khuẩn.

• Suy tim sau phẫu thuật.

• Hở van.

• Block nhĩ thất