PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LỖ RÒ PHẾ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

Vỡ phế quản thường gặp do chấn thương ngực kín, thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương với dấu hiệu suy hô hấp nổi bật khi khám người bệnh. Cần chỉ định can thiệp cấp cứu nhằm lập lại thăng bằng sinh lý hô hấp cho người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

• Phẫu thuật cấp cứu: vỡ phế quản thông vào khoang màng phổi gây tràn khí màng phổi dưới áp lực.

• Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn: vỡ phế quản nhưng không thông với khoang màng phổi và người bệnh không có biểu hiện suy hô hấp.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối

• Cân nhắc khả năng phục hồi phế quản, cắt thùy phổi hoặc cắt phổi trong trường hợp có tổn thương nặng khác đe dọa tính mạng của người bệnh.

• Không phục hồi phế quản trong trường hợp vỡ phế quản mà người bệnh đến muộn có viêm mủ màng phổi

4. CHUẨN BỊ

5. Người thực hiện: gồm 2 kíp 

• Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch và lồng ngực, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.

• Kíp gây mê chuyên khoa mạch và lồng ngực: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.

2. Người bệnh

• Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ lồng ngực (nhất là khâu vệ sinh, tắm rửa, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

• Hồ sơ bệnh án: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ lồng ngực (siêu âm, xét nghiệm, Xquang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …).

3. Phương tiện

• Dụng cụ phẫu thuật:

• Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (Banh ngực, chỉ thép ...)

• Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường.

• Phương tiện gây mê: 

• Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ lồng ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim ngực. Hệ thống đo áp lực tĩnh mạch, động mạch, bão hòa oxy, điện tim…

4. Dự kiến thời gian phẫu  thuật: 2 – 3 giờ

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

• Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.

1. Tư thế: Nằm nghiêng 90⁰, hoặc nằm ngửa ( cưa xương ức)

2. Vô cảm và chuẩn bị người bệnh 

• Gây mê nội khí quản hai nòng; theo dõi điện tim và bão hoà oxy liên tục. Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế nghiêng 90 độ; đánh ngực; sát trùng; trải toan.

• Đặt đường truyền tĩnh mạch: Cần nhiều đường truyền đảm bảo bù khối lượng tuần hoàn cần thiết cho người bệnh khi có biến chứng chảy máu hoặc có can thiệp vào tĩnh mạch chủ trên (bao giờ cũng có một đường truyền lớn ở chi dưới).

3. Kỹ thuật

• Chọn đường vào (đường mổ): đảm bảo có một phẫu trường rộng cho phép dễ dàng tiếp cận các thương tổn và nhanh chóng xử trí các tai biến có thể xảy ra trong mổ: Mở ngực đường sau- bên: bên phải hoặc trái, trong trường hợp vị trí vỡ ở cao cần phải đi ở các khoang gian sườn cao (số III, IV) nhằm xử trí tốt nhất tổn thương.

• Đánh giá thương tổn

• Sơ bộ đánh giá ngay trong mổ về đại thể thương tổn vỡ để có chiến lược mổ hợp lý

• Đánh giá liên quan của vị trí vỡ với các thành phần trong trung thất (khí quản, thực quản, mạch máu lớn, thần kinh…)

• Đánh giá các thương tổn khác có thể gặp trong lồng ngực (phổi, trung thất…)

• Phẫu tích và khâu nối phế quản: 

• Tiến hành phẫu tích rộng rãi nhất có thể được toàn bộ chu vi phế quản vỡ ở cả hai phía (giúp cho mỏm vỡ dài tạo điều kiện thuận lợi cho khâu nối phế quản), cần hết sức tôn trọng các thành phần liên quan trong lồng ngực. Khâu nối phế quản bằng chỉ tiêu chậm, đơn sợi. Đối với các trường hợp vỡ phế quản đến muộn cần bơm rửa đầu ngoại vi tốt tránh tắc gây xẹp phổi sau khi mổ.

• Trong trường hợp tổn thương phế quản thùy, phân thùy hoặc phế quản gốc kèm theo đụng dập phổi, tình trạng người bệnh nặng cần xét khả năng cắt bỏ để cứu sống người bệnh.

• Cầm máu, đặt dẫn lưu (cần đặt 2 dẫn lưu). Đóng ngực. Kết thúc cuộc mổ.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7. Theo dõi

• Tại phòng hồi sức

• Mạch, huyết áp, thở 30 phút/lần, ghi hồ sơ bệnh án

• Dẫn lưu: chảy máu, dịch, khí….

• Tình trạng suy hô hấp sau mổ

• Tại phòng bệnh

• Hướng dẫn người bệnh tập thở ngay sau khi rút nội khí quản

• Rút dẫn lưu theo chỉ định của phẫu thuật viên

• Theo dõi các biến chứng: tràn dịch màng phổi, bục chỗ nối phế quản

• Theo dõi toàn thân và tình trạng nhiễm trùng

• Chụp Xquang kiểm tra trước khi ra viện

2. Xử trí tai biến

• Chảy máu: 

• Có thể chảy từ diện bóc u hoặc chảy máu từ vết mổ trong lồng ngực. Để tránh biến chứng này, đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo về phẫu thuật tim mạch và lồng ngực.

• Nếu có chỉ định phẫu thuật lại vì chảy máu cần tiến hành sớm tránh để hậu quả mất máu nhiều rối loạn đông máu...

• Để phát hiện sớm biến chứng chảy máu dẫn lưu cần được chăm sóc tốt, theo dõi liên tục.

• Xẹp phổi

• Suy hô hấp sau phẫu thuật xảy ra do đau hoặc có thương tổn thần kinh hoành, quặt ngược nên những thành phần này cần chú ý trong mổ. Sau mổ cần có biện pháp giảm đau hợp lý

• Cho người bệnh tập lý liệu pháp tích cực, sớm.

• Tràn dịch màng phổi: Xử trí như tràn dịch màng phổi thông thường

• Nhiễm trùng:

• Tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc vô khuẩn.

• Kháng sinh dự phòng trước, trong và sau mổ.