PHẪU THUẬT THAY ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN THẬN
ĐẠI CƯƠNG
Đây là phẫu thuật nặng nề, phức tạp. Có thể thay thế một phần hoặc toàn bộ động mạch chủ (ĐMC) xuống kèm theo phần ĐMC bụng trên các động mạch thận.Phẫu thuật thường được thực hiện với tuần hoàn ngoài cơ thể.Dành cho bệnh lóc ĐMC, phồng - giả phồng ĐMC ngực- bụng, bệnh lý bẩm sinh của ĐMC ngực- bụng.
CHỈ ĐỊNH
Lóc ĐMC loại B- Stanford kèm phồng lớn ĐMC xuống, ĐMC bụng.
Phồng, giả phồng ĐMC ngực, bụng (đường kính lớn hơn 5cm).
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Mang tính chất tương đối do trong phẫu thuật tim mạch hiện nay, có hai đặc điểm nổi bật ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật:
Người bệnh thường được điều trị ở giai đoạn rất muộn, khi đã suy tim nặng và có nhiều biến loạn toàn thân hoặc các khối phồng vỡ gây sốc, mất máu nặng, suy đa tạng. Gia đình từ chối phẫu thuật.
Trang thiết bị hạn chế của các cơ sở ngoại khoa, chi phí phẫu thuật rất lớn so với khả năng kinh tế của nhiều người bệnh.
Thận trọng khi chỉ định phẫu thuật khi có các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
Suy tim nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực, hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
Chức năng thất trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) dưới 40%, phân suất co thắt (%D) dưới 25%.
Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như: đang có ổ nhiễm trùng ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng,bệnh máu ...
CHUẨN BỊ
l. Người thực hiện: gồm 3 kíp
Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
Kíp gây mê chuyên khoa tim: bác sĩ gây mê và 2 trợ thủ.
Kíp chạy máy tim phổi nhân tạo: bác sĩ và 1 trợ thủ.
Người bệnh
Chuẩn bị người bệnh theo quy định chung của phẫu thuật tim, mạch máu lớn.
Hồ sơ bệnh án: hồ sơ bệnh án theo quy định chung.
Phương tiện
Kíp phẫu thuật:
Bộ dụng cụ mở và đóng ngực.
Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật tim hở.
Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật ĐMCnhư: kẹp ĐMC dài, ti-tan, các loại kẹp ĐMC thẳng, gập góc …
Vật tư tiêu hao: các loại mạch nhân tạo, keo sinh học, dải đệm tăng cường miệng nối, theo dõi bão hòa oxy não …
Kíp chạy máy tim phổi:
Máy tim phổi nhân tạo và các vật tư tiêu hao để chạy máy (phổi nhân tạo, hệ thống dây ...).
Máy trao đổi nhiệt.
Thuốc dùng trong chạy máy như heparin, điện giải, lợi tiểu, vận mạch ...
Hệ thống các ống để đặt vào tim và hút máu ra từ trường phẫu thuật.
Kíp gây mê:
Bộ dụng cụ gây mê phẫu thuật tim hở.
Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 300 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa
Vô cảm
Gây mê nội khí quản 2 nòng, xẹp phổi trái, theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục.
Đặt các đường đo áp lực động mạch (ở cả tay và chân), tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục.
Đặt thông tiểu.
Đặt tư thế, lau rửa thành ngực, sát trùng, trải toan.
Đặt đường theo dõi áp lực dịch não tủy (nếu cần)
Kỹ thuật
Mở ngực trái trong trường hợp thay ĐMC xuống: vị trí tùy thuộc vào độ dài đoạn ĐMC xuống cần thay thế, kéo dài xuống bụng. Xẹp phổi trái.
Cho heparin. rạch da dưới nếp bẹn đặt ống động mạch đùi hoặc rạch da dưới xương đòn- đặt ống động mạch nách hoặc đặt đồng thời ống động mạch ở hai vị trí trên. Đặt ống tĩnhh mạch đùi (hoặc mở màng tim đặt vào nhĩ trái).
Chạy máy tim phổi nhân tạo, khống chế huyết áp chủ động.
Phẫu tích bộc lộ đầu trên tổn thương của ĐMC xuống, đầu dưới của ĐMC bụng và các nhánh mạch tạng.
Kẹp và mở ĐMC xuống trên và dưới đoạn mạch thay thế. Cầm máu các động mạch đốt sống. Thực hiện các miệng nối trên và dưới của ĐMC xuống, ĐMCB với mạch nhân tạo.
Cắm lại các động mạch tạng vào mạch nhân tạo (nếu có).
Chạy máy hỗ trợ, giảm dần lưu lượng máy tim phổi và ngừng máy nếu huyết động tốt.
Rút các ống động mạch và tĩnh mạch, trung hoà heparin bằng protamin sulfat.
Cầm máu, đặt các điện cực, dẫn lưu. Đóng vết mổ ngực bụng.
Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại gường.
Huyết động, hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30phút- 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6- 8 giờ đầu sau phẫu thuật, nếu hết nguy cơ chảỵ máu. Phối hợp heparin + aspirin 1-3 ngày sau phẫu thuật. Sau đó duy trì bằng aspirin.
Lý liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.
2. Tai biến và xử lý
Chảy máu, tràn máu màng phổi, xẹp phổi.
Suy tim cấp.
Suy thận.
Suy đa tạng.
Biến chứng não: kích thích, dấu hiệu thần kinh khu trú …
- Đăng nhập để gửi ý kiến
