Phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não (hố sau)

PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG DƯỚI LỀU TIỂU NÃO (HỐ SAU)

I. ĐẠI CƯƠNG
Máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não (hố sau) là máu tụ nằm giữa màng cứng và xương sọ, vị trí ở phía dưới lều tiểu não. Vùng hố sau được bảo vệ bởi lớp xương sọ dày, cứng chắc, vì vậy tổn thương vùng này chỉ chiếm 5-7% máu tụ nội sọ, gặp nhiều ở trẻ em và thanh niên. Tuy nhiên đây là loại tổn thương có tỷ lệ tử vong cao vì khối máu tụ chèn ép trực tiếp vào tiểu não, hành – cầu não (ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động), não thất tư (gây não úng thủy cấp tính). Một đặc điểm khác là người bệnh thường có khoảng tỉnh dài hơn so với máu tụ ngoài màng cứng vùng trên lều tiểu não (“khoảng tỉnh gấp đôi”), nhưng khi đã có dấu hiệu suy đồi tri giác thì thường diễn biến rất nhanh. Do vậy máu tụ ngoài màng cứng hố sau thường được chỉ định rộng rãi hơn máu tụ ở các vị trí khác.
Mã ICD 9:01.24

II. CHỈ ĐỊNH
Khối máu tụ có thể tích trên 20 cm3 hoặc dày hơn 10 mm trên phim cắt lớp vi tính và/hoặc điểm Glasgow giám trên 2 điểm hoặc kèm các dấu hiệu: đau đầu tăng, nôn, buồn nôn (dấu hiệu giãn đồng tử thưởng chỉ có ở giai đoạn muộn).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Chết não
• Ngừng thở, ngừng tim
• Chống chỉ định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim, đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn đông máu.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• PTV chính: Phẫu thuật viên thần kinh
• PTV phụ mổ: 2

2. Người bệnh

• Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, các nguy cơ, tai biến trước, trong và sau mổ do phẫu thuật, do gây mê hồi sức, do cơ địa hoặc các bệnh lý mạn tính của người bệnh.
• Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá
• Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang.
• Duy trì tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.
• Điều chỉnh các rối loạn do các bệnh lý mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu, đái tháo đường…

3. Phương tiện

• Móng ngựa hoặc gá đầu, billot, dao điện lưỡng cực và đơn cực, hệ thống hút, khoan máy, bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não cơ bản.
• Vật tư tiêu hao: Găng tay, toan, áo, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, sáp sọ, surgicel, spongel, dẫn lưu áp lực âm, bông sọ, gạc, băng cuộn.

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90-120 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Nằm sấp, đầu đặt trên móng ngựa hoặc khung gá đầu, cổ gập tối đa.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật:

• Bước 1: Xác định đường rạch da, sát trùng, gây tê, trải toan
• Bước 2: Rạch da, tạo vạt da, tách cân cơ, xác định u chẩm ngoài.
• Bước 3: Khoan sọ, mở nắp sọ (craniotomy) hoặc gặm rộng (craniectomy).
• Bước 4: Lấy máu tụ, cầm máu, khâu treo màng cứng
• Bước 5: Đặt lại xương sọ (nếu mở nắp sọ), đóng cân cơ, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi: Các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

• Máu tụ tái phát, nhiễm trùng, phù não, rò dịch não tuỷ, động kinh...
• Nguyên tắc xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra