Trong CHƯƠNG C5. CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG, nội dung “kiểm tra, giám sát việc tuân thủ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị” tập trung rõ nhất ở tiêu chí C5.5, và có liên quan chặt với C5.4 về xây dựng, phổ biến, cập nhật hướng dẫn.
Phòng KHTH cần xem xét thêm tiêu chí C9.6 của khoa Dược phụ trách. Dù chỉ xuất hiện 1 tiểu mục, nhưng khoa dược nên lồng ghép cùng với hoạt động của KHTH để "bớt việc" và hiệu quả hơn.
Nói ngắn gọn, để làm đúng nội dung này, bệnh viện không chỉ “có hướng dẫn điều trị” mà phải triển khai đủ một chu trình gồm:
1. Ban hành quy định áp dụng và giám sát
Trước hết bệnh viện phải có quy định chính thức về:
- áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị;
- theo dõi, kiểm tra, giám sát việc tuân thủ;
- trách nhiệm của khoa, phòng, cá nhân;
- cách tổng hợp, báo cáo và phản hồi kết quả.
Đây là nền tảng của các mức từ C5.5.3 trở lên. Nếu chưa có biện pháp và chưa triển khai giám sát thì mới chỉ ở mức rất thấp.
2. Phổ biến để nhân viên thực hiện thống nhất
Bệnh viện cần bảo đảm:
- bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên liên quan được phổ biến hướng dẫn;
- các khoa có thể tiếp cận tài liệu dễ dàng;
- khi kiểm tra thực tế, nhân viên biết mình đang phải tuân thủ hướng dẫn nào.
Nếu hướng dẫn có nhưng không được phổ biến, không chuyển thành thực hành thống nhất thì chưa đạt ý nghĩa của giám sát tuân thủ. Nội dung này nằm ở C5.5.4, đồng thời liên kết với C5.4.4–C5.4.6.
3. Tổ chức bình bệnh án và bình đơn thuốc định kỳ
Đây là một hoạt động rất thực tế trong giám sát tuân thủ. File nêu rõ cần:
- có quy định các khoa lâm sàng hoặc toàn bệnh viện bình/kiểm tra bệnh án tối thiểu 1 lần/tháng;
- khoa khám bệnh bình đơn thuốc tối thiểu 1 lần/tháng;
- có hình thức phản hồi kết quả cho bác sĩ, điều dưỡng và các bên liên quan.
Đây là phần rất quan trọng vì nó biến việc giám sát từ “kiểm tra trên giấy” thành “soi vào hồ sơ điều trị thực tế”. Nội dung tương ứng C5.5.6, C5.5.7, C5.5.8.
4. Lập danh sách bệnh cần ưu tiên giám sát
Bệnh viện không thể kiểm tra tất cả ngay từ đầu theo cách thủ công, nên cần chọn trọng tâm. File yêu cầu lập danh sách gồm:
- bệnh thường gặp theo mô hình bệnh tật của khoa và toàn bệnh viện;
- bệnh điều trị bằng kỹ thuật cao;
- bệnh có chi phí lớn;
- các nhóm bệnh cần ưu tiên giám sát tuân thủ hướng dẫn.
Đây là việc của C5.5.9. Điểm này rất quan trọng vì nó giúp giám sát đúng chỗ có rủi ro cao, ảnh hưởng lớn, chi phí lớn.
5. Kiểm tra hồ sơ bệnh án bằng phương pháp ngẫu nhiên và định kỳ
Sau khi có danh sách ưu tiên, bệnh viện phải:
- chọn bệnh án thuộc danh sách đó;
- kiểm tra ngẫu nhiên và định kỳ;
- đối chiếu thực tế chẩn đoán, chỉ định cận lâm sàng, thuốc, xử trí, theo dõi… với hướng dẫn đã ban hành.
Đây là nội dung cốt lõi của C5.5.10. Nói cách khác, giám sát tuân thủ không phải hỏi nhân viên “có biết hướng dẫn không”, mà là đọc bệnh án để xem có làm đúng không.
6. Giám sát riêng việc chỉ định cận lâm sàng và kê đơn
File nêu rõ bệnh viện cần:
- giám sát tuân thủ chỉ định cận lâm sàng;
- giám sát kê đơn;
- ít nhất cho 05 bệnh bằng phần mềm tin học.
Đây là bước tiến từ giám sát thủ công sang giám sát có hỗ trợ công nghệ, tương ứng C5.5.11. Nội dung này rất có giá trị vì nhiều sai lệch hướng dẫn điều trị nằm ở:
- chỉ định xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh không phù hợp;
- dùng thuốc không đúng phác đồ;
- phối hợp thuốc chưa hợp lý;
- kéo dài điều trị, kéo dài kháng sinh, chi phí không cần thiết.
7. Ứng dụng phần mềm để sàng lọc ca bất thường
Mức cao hơn, phần mềm phải có khả năng:
- sàng lọc bệnh án bất thường;
- giám sát trên phạm vi rộng hơn, tiến tới toàn bộ bệnh án;
- xuất kết quả, bảng biểu, đồ thị.
Nội dung này nằm ở C5.5.12, C5.5.15, C5.5.16. Đây là hướng rất quan trọng nếu bệnh viện muốn giám sát thật sự hiệu quả, vì làm thủ công chỉ phù hợp cho mẫu nhỏ.
8. Có báo cáo giám sát với tỷ lệ tuân thủ theo khoa
Giám sát phải ra được báo cáo, không chỉ dừng ở nhận xét cảm tính. File yêu cầu:
- có báo cáo giám sát việc tuân thủ;
- trong báo cáo có tỷ lệ tuân thủ của các khoa lâm sàng;
- công bố kết quả cho nhân viên bằng các hình thức như bản tin nội bộ, gửi báo cáo, email…
Đây là C5.5.13 và C5.5.14.
Muốn làm được phần này, báo cáo nên có ít nhất:
- số hồ sơ được kiểm tra;
- số hồ sơ tuân thủ đầy đủ;
- các lỗi không tuân thủ thường gặp;
- tỷ lệ tuân thủ theo khoa, theo bệnh, theo nội dung;
- xu hướng tăng/giảm qua các tháng.
9. Dùng kết quả giám sát để cập nhật hướng dẫn và cải tiến chất lượng
Đây là phần rất hay của tiêu chí: giám sát không phải để “bắt lỗi”, mà để cải tiến lâm sàng. File nêu rõ cần:
- sử dụng kết quả đánh giá, giám sát;
- cập nhật, sửa đổi, bổ sung các hướng dẫn;
- cải tiến chất lượng lâm sàng.
Đó là C5.5.17. Nếu chỉ kiểm tra rồi lưu hồ sơ, không có hành động cải tiến, thì hoạt động giám sát chưa có giá trị thực.
Tóm tắt các việc cần làm
Nếu viết thành checklist công việc thực tế, tôi sẽ rút ra thành 9 việc:
- Ban hành quy định áp dụng và giám sát tuân thủ hướng dẫn điều trị.
- Phổ biến hướng dẫn đến nhân viên và các khoa.
- Quy định bình bệnh án, bình đơn thuốc hàng tháng.
- Lập danh sách bệnh ưu tiên giám sát: thường gặp, kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- Xây dựng mẫu/bảng kiểm giám sát bệnh án theo từng bệnh hoặc nhóm bệnh.
- Kiểm tra ngẫu nhiên và định kỳ hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, chỉ định cận lâm sàng.
- Tổng hợp tỷ lệ tuân thủ theo khoa, theo bệnh, theo nội dung.
- Phản hồi và công bố kết quả cho khoa/phòng, cá nhân liên quan.
- Dùng kết quả để chỉnh sửa hướng dẫn và cải tiến chất lượng lâm sàng.
Các file mẫu có thể tải về
- File 1: Kế hoạch tăng cường áp dụng và giám sát tuân thủ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Kèm 5 phụ lục đi kèm kế hoạch
- Danh mục nhóm bệnh ưu tiên giám sát tuân thủ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị năm 2026
- Bảng kiểm giám sát hồ sơ bệnh án tuân thủ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
- Mẫu bình đơn thuốc và giám sát kê đơn
- Mẫu báo cáo tổng hợp kết quả giám sát tháng/quý
- Lịch giám sát dự kiến năm 2026
- File 2: Biên bản bình bệnh án khối nội
- Phần thuốc đề cập ít
- File 3: Biên bản bình bệnh án khối ngoại
- Phần thuốc được đề cập nhiều hơn
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo các tiêu chí/tiểu mục khác:
- Bảng kiểm hồ sơ bệnh án
- Rất nhiều cách làm hay. Nếu bạn cần sâu về 1 nội dung nào trong kế hoạch, nhóm rất vui và sẵn lòng tìm hiểu sâu hơn các đơn vị ở các nội dung này nhé.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
