PHẪU THUẬT DẪN LƯU MÁU TỤ TRONG NÃO THẤT
I.ĐẠI CƯƠNG
Máu tụ trong não thấy hay còn gọi là xuất huyết não thất (XHNT/ intraventricular hemorrhage) là khái niệm chỉ các chảy máu giới hạn trong các não thất nội sọ. Xuất huyết não có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất của nhóm đột quỵ não. XHNT nguyên phát chỉ chiếm 3%, còn lại thứ phát sau xuất huyết dưới nhện (XHDN) hay sau xuất huyết não (XHN) vỡ vào. Trong đó, xuất huyết não (XHN) và xuất huyết dưới nhện (XHDN) chiếm khoảng 15% và 5% trong số 750.000 đột quỵ xảy ra hàng năm ở Hoa Kỳ, tổng cộng hơn 45.000 người bệnh mỗi năm. Khoảng 45% XHN tự phát và 25% XHDN do phình động mạch gây giãn não thất.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng định hướng và chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ là xác định. Lâm sàng thường đột ngột, diễn biến nhanh dạng đột quỵ cấp. Đau đầu, nôn, tri giác tiến triển xấu, tăng áp lực nội sọ là triệu chứng thường gặp. Trường hợp nặng người bệnh hôn mê nhanh chóng.
Cắt lớp vi tính (CLVT)/ Cộng hưởng từ (CHT):Hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên hay tăng tín hiệu trong não thất, hay kèm giãn não thất bên, não thất ba và não thất tư.
Chụp CLVT dựng mạch hay chụp mạch não số hóa xóa nền có tác dụng chẩn đoán các dị dạng mạch: AVM, phình mạch.
Hình 1: Hình ảnh XHNT trên phim chụp CLVT
Phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài là một trong những phương pháp cơ bản điều trị và theo dõi diễn biến bệnh. Mục đích dẫn lưu não thất ra ngoài để đảm bảo tính mạng người bệnh, giảm áp lực nội sọ, theo dõi chảy máu và diến biến bệnh. Dẫn lưu mang tính chất tạm thời và được rút bỏ tốt nhất trong khoảng 1 tuần.
II.CHỈ ĐỊNH
Tri giác giảm G<12 điểm
Xuất huyết não thất kèm não úng thủy
Theo dõi tri giác giảm quá 2 điểm
Ngập máu não thất 2 não thất bên
Máu tụ não thất ba, não thất tư gây não úng thủy cấp
Tăng ICP
Tăng áp lực hố sau
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Hôn mê sâu, tụt huyết áp, thân nhiệt
Chết não
IV.CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sĩ PTV, phụ mổ
Bác sĩ gây mê và kíp mổ
2. Người bệnh
Chuẩn bị các xét nghiệm cơ bản, phim chụp sọ
Các đường truyền
Vệ sinh đầu: gội hoặc cạo tóc
3. Phương tiện
Bộ mổ sọ cơ bản
01 bộ dẫn lưu ra ngoài
4. Dự kiến thời gian mổ: Khoảng 90 phút
V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.Tư thế: Người bệnh nằm ngửa
2.Vô cảm: Mê nội khí quản
3.Kỹ thuật: Chia làm 4 thì
Thì 1: Tư thế người bệnh
Người bệnh nằm ngửa, đầu trung gian
Kê đầu cao hơn thân 15 độ
Chuẩn bị điểm vào nằm trên đường khớp trán đỉnh cách đường giữa 3cm. Thường làm bên phải là bên không ưu thế với người bệnh thuận tay trái. Hoặc làm bên não thất bên giãn to hơn tùy phim chụp của người bệnh.
Cạo tóc tối thiểu
Sát khuẩn, trải toan
Hình 2: Điểm chọc dò não thất và hướng chọc
Thì 2: Mở xương
Rạch da đường dọc hoặc ngang 3cm, một số trường hợp da mỏng trẻ em, rạch da có thể hình còng cung nhỏ
Lóc màng xương bộc lộ xương sọ
Dùng banh tự động (ecarteur) nhỏ banh vết mổ
Khoan 1 lỗ, cầm máu màng cứng
Mở màng cứng đủ nhỏ bằng chu vi dẫn lưu
Thì 2: Đặt dẫn lưu vào não thất
Dùng trocar hoặc đầu dẫn lưu có nòng (trang bị đồng bộ của bộ dẫn lưu não thất ra ngoài)
Hướng chọc não thất: Đầu chọc hướng đồng tử mắt bên đối diện, hướng thân que chọc hướng lỗ tai ngoài cùng bên. Động tác nhẹ nhàng từ từ, đến khi cảm giác hẫng tay là vào não thất, thường khoảng 5cm. Sau đó rút nòng que chọc, kgi thấy nước chảy ra là chắc chắn vào não thất, đẩy nhẹ đầu chọc vào khoảng 1-2cm nữa.
Thì 3: Cố định dẫn lưu và nắp hệ thống kiểm soát áp lực
Tạo đường hầm dưới da 3cm để cố định dẫn lưu
Lưu ý là cho phụ mổ cố định dẫn lưu tránh dẫn lưu đi sâu quá hoặc bị tuột ra trong quá trình thao tác.
Nối với hệ thống dẫn lưu não thất ra ngoài, lưu ý hệ thống này là đặt mức áp lực khoảng 15 mmHg trên cột in sẵn. Vị trí 0 mmHg để trên mặt phẳng qua lỗ tai ngoài người bệnh 15-20cm.
Toàn bộ hệ thống dẫn lưu não thất ra ngoài được cố định trên cọc truyền hoặc đầu giường chắc chắn, không di lệch độ cao
Các nút khóa cần được kiểm tra mở và thao tác vô trùng
Hình 3: Tư thế và theo dõi người bệnh sau dẫn lưu
VI.THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi
Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15-30 độ
Theo dõi số lượng dẫn lưu theo giờ, đổ khi gần đầy túi
Ghi chép hồ sơ: số lượng dịch não tủy, màu sắc, tình trạng tắc hay không…
2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra
Tắc dây dẫn lưu, do tư thế hoặc do cục máu đông. Cần kiểm tra hạ thấp áp lực kiểm soát bên ngoài. Nếu không tác dụng cần thông đầu trong não thất. Thủ thuật cần được bác sĩ mổ thực hiện.
Nhiễm trùng, viêm màng não: thường xảy ra sau 1 tuần mặc dù người bệnh có dùng kháng sinh dự phòng. Người bệnh sốt, xét nghiệm dịch não tủy để quyết định dùng kháng sinh phù hợp.
Máu tụ, chảy máu, dập não: phát hiện khi người bệnh có giảm tri giác cần chụp kiểm tra
- Đăng nhập để gửi ý kiến
