Phẫu thuật cắt u sụn phế quản

1. ĐẠI CƯƠNG

U sụn phế quản có nguồn gốc từ tổ chức liên kết là các tế bào sụn trưởng thành đã được xác định trong cơ thể, chiếm khoảng 0,6- 0,8 thường lành tính và tiến triển rất chậm, u sụn phế quản ác tính rất hiếm gặp.
U sụn nằm ở khí quản, phế quản gốc, phế quản trung tâm thì việc lấy bỏ sẽ trở lên phức tạp. Phẫu thuật bao hàm cắt đoạn khí phế quản tổn thương, có thể phải cắt thùy, phân thùy phổi, nối phế quản, tạo hình phế quản…
U sụn nằm ở các tiểu phế quản ngoại vi (thường là Harmato-chondroma) thì phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, chỉ cần tách nhu mô phổi lấy bỏ khối u, có thể thực hiện qua phẫu thuật nội soi.
Lâm sàng: thường không có triệu chứng, đôi khi chèn ép bít tắc phế quản gây bội nhiễm, khó thở, thở rít, ho khạc đờm xanh đặc, sốt cao, đau ngực.
Chẩn đoán xác định u sụn dựa vào mô bệnh học.

2. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các u sụn phế quản đều có chỉ định phẫu thuật, đặc biệt những u nằm ở phế quản trung tâm cần phải phẫu thuật sớm, tránh bít tắc phế quản gây xẹp phổi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cân nhắc khi:
- Có viêm nhiễm do bít tắc gây ứ mủ phế quản
- Nhiều bệnh phối hợp gây nguy cơ cao như hen phế quản, COPD, cao huyết áp, đái đường.
- Chức năng thông khí phổi thấp, không chịu được gây mê

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

Một phẫu thuật viên chính, 2 bác sĩ phụ mổ, bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa.

4.2. Phương tiện

Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu.
Dụng cụ: bộ dụng cụ đại phẫu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu
- Finochetto để banh ngực loại 1 má để banh xương sườn
- Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2- 2,8 mm thường dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 2- 4 chiếc.
- Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun).
- Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 2- 4 chiếc
- Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc loại dài 21-24cm
- Các loại pince kẹp phổi mềm và cứng, pince Anker để gạt phổi, Porte- guille có độ dài 24 cm.
- Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 chiếc kéo xương bả vai, banh vết mổ.
- Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0, chỉ khâu phế quản loại tiêu chậm như PDS, Vicryl số 3.0- 4.0- 5.0
- Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel
- Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.

4.3. Người bệnh

Được giải thích kỹ, vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách, thụt tháo, an thần.
Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện, dựa vào phim CT, MRI để đánh giá khả năng phẫu thuật và cách thức phẫu thuật.
Chức năng hô hấp phải đủ điều kiện cho cắt thùy phổi, phân thùy phổi hoặc cắt phổi nếu cần.

4.4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Gây mê hồi sức

Gây mê nội khí quản, đặt ống nội khí quản 2 nòng: ống Carlens, Robert Shaw để làm xẹp một bên phổi tạo điều kiện cho phẫu tích.
Cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương như tĩnh mạch cảnh trong để bồi phụ kịp thời khi cần và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…

5.2. Tư thế người bệnh

Tư thế nằm nghiêng 90o về phía bên đối diện, độn gối ở dưới mỏm xương bả vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao để lộ vùng định mổ.

5.3. Đường mở ngực

Mở đường sau bên vào khoang liên sườn 5-6, vì đây là đường mở đủ rộng đi trực tiếp vào kiểm soát các thành phần của rốn phổi, tiếp cận tổn thương, xử trí dễ dàng các tổn thương phế quản, mạch máu phối hợp hoặc có thể nối phế quản, tạo hình phế quản, cắt thùy phổi khi cần.
Nếu u nằm ở khí quản thì người bệnh nằm ngửa kê gối dưới vai, cổ ưỡn tối đa để bộc lộ khí quản (không phải mở ngực).

5.4. Kỹ thuật mổ

Với u sụn phế quản nằm ở các tiểu phế quản ngoại vi: Phẫu tích tách nhu mô phổi sát tổn thương, lấy bỏ khối u sụn, khâu kín phế quản bằng chỉ PDS 3.0-4.0, đốt cầm máu, khâu phục hồi nhu mô phổi PDS hoặc Vicryl.
U sụn nằm ở phế quản gốc, phế quản thùy, phân thùy (u trung tân): Phẫu thuật sẽ phức tạp hơn, có thể tách lấy u hoặc phải cắt đoạn phế quản sau đó phải tạo hình, khâu nối phế quản bảo tồn thùy phổi. Trong một số trường hợp phải cắt bỏ thùy phổi, phân thùy phổi, thậm chí cắt 1 lá phổi bị tổn thương.
Cầm máu kỹ, lau rửa sạch khoang màng phổi bằng NaCl 0,9, đặt 1-2 sonde dẫn lưu silicon số 30-32F.
U sụn nằm ở khí quản: Rất hiếm gặp, kỹ thuật mổ không phải mở ngực, vào vùng cổ mở khí quản lấy u hoặc cắt 1 đoạn khí quản bị tổn thương sau đó khâu tạo hình hoặc nối khí quản tận- tận.
Một số trường hợp u sụn nhỏ đường kính <1cm nằm ở khí quản, phế quản lớn có thể cắt bỏ khối u qua đường nội soi phế quản bằng ống cứng.

5.5. Đóng ngực: 

Kiểm tra phổi nở tốt, đóng ngực kín dẫn lưu hút áp lực -20cmH2O.

6. THEO DÕI

Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
Theo dõi chảy máu, nếu có chỉ định phải mổ lại để cầm máu
Suy hô hấp, xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ và trước khi xuất viện
Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng

7. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm.
- Dò phế quản do miệng nối nhiễm trùng không liền, mổ lại khâu đường rò.
- Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ.