Thông khí trong phẫu thuật ung thư khí phế quản

1. ĐẠI CƯƠNG

- Thông khí trong phẫu thuật ung thư khí phế quản là một thủ thuật đặc biệt của gây mê hồi sức do phẫu thuật trực tiếp vào khí phế quản nên cần có kinh nghiệm và kỹ thuật rất cao của thầy thuốc cũng như trang thiết bị tốt nhất.
- Kỹ thuật này được thực hiện bởi việc phối hợp nhuần nhuyễn giữa bác sỹ gây mê hồi sức với phẫu thuật viên.
- Kỹ thuật phải được thực hiện tuyệt đối chính xác, bởi việc thực hiện thông khí khi các khí phế quản bị cắt rời là hoàn toàn khó khăn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Các khối u vùng khí phế quản.
- Khối u vùng Carina hoặc ung thư khí quản lan Carina.
- Ung thư tuyến Ức xâm lấn Carina, hoặc xâm lấn khí phế quản.
- Chấn thương, vết thương gây rách khí phế quản.
- Hoại tử từng phần khí phế quản.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có đủ trang thiết bị cần thiết.
- Chức năng hô hấp giảm nặng.
- Suy tuần hoàn hoặc rối loạn chức năng nội tạng lớn.
- Khối u xâm lấn lớn, không còn khả năng cắt bỏ.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Đánh giá người bệnh trước mổ

- Thăm khám lâm sàng
- Tiền sử bệnh
- Đánh giá Vị trí và phạm vi phẫu thuật: cần tính toán chính xác cách thức mổ.
Cần có sự bàn bạc kỹ lưỡng để phối hợp nhuần nhuyễn giữa phẫu thuật viên với người gây mê hồi sức.
- Chuẩn bị tốt mọi phương án thông khí sẵn sàng.

4.2. Thăm dò chức năng hô hấp

4.3. Kiểm tra kỹ khí phế quản: 

Xquang, CT- Scaner, (tốt nhất là có nội soi phế quản trước mổ).

4.4. Thăm dò chức năng hô hấp từng phần tương ứng của phổi.

4.5. Trang thiết bị cần thiết

- Nội khí quản thường, có nhiều cỡ, ít nhất 2 ống.
- Ống nội khí quản có 2 ống vào 2 phế quản khác nhau.
- Các ống nội khí quản nhỏ có thể luồn qua các ống thường để vào các phế quản.
- Dụng cụ đặt nội khí quản: Đèn nội khí quản, Pince magin, nòng (Mandrin) nội khí quản.
- Thuốc gây mê, gây tê các loại.
- Các phương tiện hô hấp nhân tạo: Ô Xy, bóng ambu, Masque kín và hở các loại….
- Máy thở, máy mê: yêu cầu loại máy hiện đại đủ khả năng thông khí với mọi yêu cầu, dòng cao, tần số lớn, áp lực chuẩn xác….
- Monitoring các loại.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Thông khí ban đầu

Khi bắt đầu cuộc mổ, có thể gây mê, đặt nội khí quản như các cuộc mổ thông thường.
Thông khí nhân tạo như bình thường. Chuẩn bị sẵn các chế độ thở đặc biệt và các ống nội khí quản phù hợp với từng vị trí tổn thương khí phế quản.

5.2. Thông khí khi cắt u và tạo hình khí phế quản

5.2.1. Cắt u vùng khí quản trên carina

Khi phẫu thuật viên chuẩn bị cắt khí quản người gây mê kéo ống nội khí quản lên 1 chút đồng thời chuẩn bị sẵn ống nội khí quản khác (có sẵn hệ thống thông khí khác).
Khi phẫu thuật viên cắt khí quản dưới u, lập tức đặt ngay ống nội khí quản thứ 2 vào đoạn khí quản dưới (qua chỗ cắt) và thông khí ngay. Ngừng thông khí ống nội khí quản 1.
Sau khi phẫu thuật viên cắt xong u và bắt đầu khâu được 1 phần khí quản thì rút ống thứ 2 ra, đẩy ống thứ nhất xuống qua chỗ khâu tới phần lành phía dưới. Thông khí qua ống thứ nhất và ngừng thông khí ống thứ 2. sau đó khâu nốt phần khí quản còn lại.

5.2.2. Cắt u, tạo hình ngay tại carina

Lúc này phải khâu tạo hình từng phế quản một:
Đầu tiên cặp rồi cắt nhánh phế quản gốc thứ nhất đưa ống nội phế quản (ống nhỏ) vào phế quản này và thông khí riêng cho bên phổi này (ống thứ 2).
Sau đó cặp rồi cắt nhánh phế quản gốc thứ hai, đưa ống nội phế quản (ống nhỏ) vào phế quản này và thông khí riêng cho bên phổi này (ống thứ 3).
Cắt phần u và carina sau đó khâu phần phế quản gốc thứ nhất vào khí quản. Sau khi khâu được 1 phần thì rút ống thứ 2 ra, đẩy ống ban đầu từ trên xuống qua chỗ khâu vào thế chỗ ống số 2 và thông khí cho bên phổi này.
Sau khi khâu xong nhánh này, tiếp tục làm tương tự như trên với nhánh phế quản gốc còn lại. Rút ống số 3 ra sau khi đã khâu 1 phần khí quản sau đó khâu nốt phần khí quản đó.
Rút bớt ống số 1 lên cao và thông khí 2 phổi bình thường.

5.2.3. Các kỹ thuật thông khí cho phế quản

Như mô tả ở trên, trong quá trình tiến hành chúng ta sẽ phải thông khí cho từng nhánh phế quản. Lúc này đường khí thì nhỏ mà lại dài nên phải có những kỹ thuật phun khí đặc biệt:
Kỹ thuật thông khí Jet ventilation tần số thấp: máy cho phép phun Ô xy nhanh, mạnh qua một ống nhỏ hoặc 1 catheter nhằm thông khí cho các phế quản với tần số 10 đến 20 lần phút.
Kỹ thuật thông khí Jet ventilation tần số cao: máy cho phép phun Ô xy nhanh, mạnh qua một ống nhỏ hoặc 1 catheter nhằm thông khí cho các phế quản với số lượng mỗi lần phun thấp nhưng tần số cực nhanh có thể lên tới 60 đến 100 lần phút.
Những kỹ thuật này chỉ có thể có ở những máy mê hiện đại.
Thông khí cho từng nhánh phế quản khác nhau: lúc này có thể dùng nhiều ống phế quản nhỏ với nhiều hệ thống thông khí khác nhau. Thể tích khí và tần số phải được tính toán cho phù hợp với dung tích của từng thùy phổi mà nhánh phế quản đó chi phối.
Vì thế cần thiết phải thăm dò chức năng từng phần phổi trước mổ.