Bài 10. Xây dựng chính sách, quy trình An toàn người bệnh

1. Đặt vấn đề: Chính sách và quy trình là “hàng rào an toàn” của bệnh viện

Trong hệ thống An toàn người bệnh, chính sách và quy trình giữ vai trò như những “hàng rào an toàn” nhằm giảm phụ thuộc vào trí nhớ, kinh nghiệm và sự cẩn thận đơn lẻ của từng nhân viên y tế. Một bệnh viện không thể vận hành an toàn nếu mỗi khoa/phòng hiểu và thực hiện theo một cách khác nhau, đặc biệt trong các quy trình có nguy cơ cao như nhận diện người bệnh, sử dụng thuốc, phẫu thuật, truyền máu, bàn giao, kiểm soát nhiễm khuẩn hoặc sử dụng trang thiết bị y tế.

Chính sách và quy trình ATNB không chỉ là văn bản để lưu hồ sơ hoặc phục vụ kiểm tra. Đây là công cụ quản trị giúp bệnh viện trả lời các câu hỏi rất cụ thể: việc gì phải làm, ai làm, làm ở thời điểm nào, làm theo tiêu chuẩn nào, bằng chứng thực hiện là gì, ai giám sát và xử lý thế nào khi có sai lệch. Khi những nội dung này không được quy định rõ, nhân viên có thể vẫn cố gắng làm tốt nhưng hệ thống sẽ thiếu tính ổn định. Cùng một tình huống, mỗi người xử lý một cách khác nhau; cùng một quy trình, mỗi khoa thực hiện một kiểu; cùng một sự cố, mỗi đơn vị báo cáo và phân tích theo một cách riêng. Đây chính là điều kiện thuận lợi để sai sót lặp lại.

Thông tư 19/2013/TT-BYT yêu cầu bệnh viện tổ chức triển khai các quy định, hướng dẫn chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc và các văn bản chuyên môn khác. Đồng thời, bệnh viện phải thiết lập chương trình và xây dựng các quy định cụ thể bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế, bao gồm các nội dung trọng điểm như xác định chính xác người bệnh, an toàn phẫu thuật, an toàn thuốc, kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng ngừa sai sót do truyền đạt thông tin, phòng ngừa té ngã và an toàn trang thiết bị y tế. Điều này cho thấy xây dựng chính sách và quy trình ATNB là một yêu cầu quản lý bắt buộc, không phải hoạt động tùy chọn của từng bệnh viện.

2. Phân biệt chính sách, quy định, quy trình và hướng dẫn thực hiện

Trước khi xây dựng hệ thống văn bản ATNB, bệnh viện cần phân biệt rõ các cấp độ văn bản. Nhiều đơn vị thường dùng lẫn lộn các khái niệm “chính sách”, “quy định”, “quy trình”, “hướng dẫn”, “SOP”, dẫn đến văn bản vừa dài, vừa khó áp dụng, nhưng lại thiếu những nội dung then chốt.

Chính sách là tuyên bố cấp bệnh viện về định hướng, nguyên tắc và cam kết trong một lĩnh vực an toàn. Ví dụ, chính sách nhận diện người bệnh xác định bệnh viện bắt buộc sử dụng tối thiểu hai thông tin nhận diện trước mọi can thiệp có nguy cơ; chính sách báo cáo sự cố khẳng định bệnh viện khuyến khích báo cáo tự nguyện và không xử phạt người báo cáo trung thực; chính sách an toàn thuốc xác định thuốc nguy cơ cao phải được quản lý theo cơ chế đặc biệt. Chính sách thường trả lời câu hỏi “bệnh viện cam kết điều gì và nguyên tắc chung là gì”.

Quy định cụ thể hóa chính sách thành yêu cầu bắt buộc. Quy định thường nêu phạm vi áp dụng, đối tượng thực hiện, các yêu cầu tối thiểu, trách nhiệm và nguyên tắc xử lý khi không tuân thủ. Ví dụ, quy định về vòng tay nhận diện người bệnh có thể nêu người bệnh nội trú phải được gắn vòng tay, thông tin trên vòng tay gồm những nội dung nào, ai chịu trách nhiệm gắn, khi nào phải kiểm tra lại, xử lý thế nào khi vòng tay bị mất hoặc sai thông tin.

Quy trình mô tả trình tự thực hiện một công việc theo các bước cụ thể. Quy trình trả lời câu hỏi “làm như thế nào”. Một quy trình tốt cần có điểm bắt đầu, điểm kết thúc, các bước thực hiện, người chịu trách nhiệm ở từng bước, biểu mẫu sử dụng, tiêu chuẩn đầu ra và điểm kiểm soát nguy cơ. Ví dụ, quy trình báo cáo sự cố y khoa phải nêu rõ ai báo cáo, báo cáo cho ai, trong thời hạn nào, bằng biểu mẫu nào, bộ phận nào tiếp nhận, phân loại thế nào, khi nào phải báo cáo lãnh đạo, khi nào phải phân tích RCA và phản hồi ra sao.

Hướng dẫn thực hiện hoặc SOP thường đi sâu vào thao tác cụ thể tại vị trí làm việc. Đây là phần giúp nhân viên tuyến đầu thực hiện đúng trong điều kiện thực tế. Ví dụ, hướng dẫn thực hiện TIME OUT tại phòng mổ phải nêu rõ ai đọc bảng kiểm, đọc vào thời điểm nào, các thành viên nào phải dừng lại xác nhận, nội dung nào bắt buộc phải đọc to và xử lý thế nào nếu thông tin chưa thống nhất.

Phân biệt rõ các cấp độ này giúp bệnh viện xây dựng hệ thống văn bản gọn, rõ và dễ áp dụng. Không phải nội dung nào cũng cần viết thành văn bản dài; điều quan trọng là đúng cấp độ, đúng mục đích và phù hợp người sử dụng.

3. Nguyên tắc xây dựng chính sách và quy trình ATNB

Nguyên tắc đầu tiên là phải bám sát quy định của Bộ Y tế và điều kiện thực tế của bệnh viện. Chính sách và quy trình ATNB không thể tách khỏi các văn bản như Thông tư 19 về quản lý chất lượng, Thông tư 43 về phòng ngừa sự cố y khoa, Thông tư 16 về kiểm soát nhiễm khuẩn, Quyết định 7482 về an toàn phẫu thuật, hướng dẫn giám sát ADR và các quy định chuyên môn liên quan. Tuy nhiên, không nên sao chép nguyên văn văn bản pháp luật thành quy trình nội bộ. Nhiệm vụ của bệnh viện là chuyển các yêu cầu pháp lý thành quy trình vận hành phù hợp với mô hình tổ chức, nhân lực, cơ sở vật chất và hệ thống công nghệ thông tin của mình.

Nguyên tắc thứ hai là phải thiết kế theo rủi ro. Quy trình ATNB không nên chỉ mô tả công việc thông thường, mà phải chỉ ra các bước dễ sai và cơ chế kiểm soát tại những bước đó. Ví dụ, trong quy trình dùng thuốc, điểm nguy cơ không chỉ nằm ở bước tiêm hoặc uống thuốc, mà còn nằm ở kê đơn, sao chép y lệnh, cấp phát, bảo quản, chuẩn bị thuốc, nhận diện người bệnh, theo dõi sau dùng thuốc và báo cáo phản ứng bất lợi. Nếu quy trình chỉ viết chung chung “thực hiện 5 đúng” nhưng không xác định các điểm kiểm soát cụ thể, quy trình đó sẽ khó ngăn ngừa sai sót trong thực tế.

Nguyên tắc thứ ba là phải dễ hiểu, dễ làm và dễ giám sát. Một quy trình quá dài, dùng nhiều thuật ngữ khó hiểu, không rõ trách nhiệm từng vị trí sẽ khó được nhân viên sử dụng. Trong môi trường bệnh viện, nhân viên cần những quy trình đủ chính xác nhưng phải khả thi trong điều kiện công việc áp lực. Quy trình càng quan trọng càng phải được trình bày rõ ràng, có lưu đồ, có biểu mẫu, có checklist, có định nghĩa tiêu chí đạt và không đạt. Một quy trình tốt không phải là quy trình viết hay, mà là quy trình giúp nhân viên thực hiện đúng và giúp người giám sát phát hiện được sai lệch.

Nguyên tắc thứ tư là phải xây dựng đa ngành. An toàn người bệnh hiếm khi thuộc về một khoa/phòng duy nhất. Quy trình an toàn thuốc cần bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và công nghệ thông tin; quy trình an toàn phẫu thuật cần phẫu thuật viên, gây mê, điều dưỡng dụng cụ, điều dưỡng vòng ngoài, kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý chất lượng; quy trình xử lý sự cố y khoa cần phòng Quản lý chất lượng, khoa/phòng liên quan, lãnh đạo bệnh viện và đôi khi cả bộ phận pháp chế, truyền thông. Nếu quy trình chỉ do một bộ phận viết mà không có sự tham gia của các bên thực hiện, rất dễ xảy ra tình trạng văn bản đúng về mặt lý thuyết nhưng không phù hợp vận hành.

4. Nhóm chính sách ATNB cần có ở cấp bệnh viện

Ở cấp bệnh viện, cần có một số chính sách nền tảng để định hướng toàn bộ hệ thống ATNB. Trước hết là chính sách An toàn người bệnh và nhân viên y tế, trong đó nêu rõ cam kết của bệnh viện về phòng ngừa tổn hại, quản lý rủi ro, học từ sai sót, bảo vệ người bệnh và tạo môi trường làm việc an toàn cho nhân viên y tế. Chính sách này đóng vai trò như tuyên bố chung của bệnh viện, làm cơ sở cho các quy trình chuyên đề.

Tiếp theo là chính sách báo cáo và học từ sự cố y khoa. Đây là chính sách đặc biệt quan trọng vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến văn hóa an toàn. Chính sách cần khẳng định báo cáo sự cố nhằm mục đích phòng ngừa, phân tích nguyên nhân, khuyến cáo và cải tiến chất lượng, không nhằm mục đích trừng phạt người báo cáo trung thực. Thông tư 43/2018/TT-BYT nêu rõ việc phòng ngừa sự cố y khoa dựa trên nhận diện, báo cáo, phân tích nguyên nhân, đưa ra khuyến cáo phòng ngừa và tránh tái diễn; việc phòng ngừa sự cố được khuyến khích, động viên và bảo vệ. Đây là cơ sở quan trọng để bệnh viện xây dựng chính sách báo cáo sự cố theo hướng khuyến khích và bảo mật.

Bệnh viện cũng cần có chính sách quản lý rủi ro lâm sàng, quy định cách nhận diện nguy cơ, đánh giá mức độ nguy cơ, lựa chọn ưu tiên can thiệp, triển khai giải pháp và theo dõi kết quả. Chính sách này giúp ATNB chuyển từ xử lý sự cố sang phòng ngừa chủ động. Bên cạnh đó là chính sách đào tạo và năng lực an toàn, yêu cầu nhân viên mới, nhân viên đang làm việc, nhân viên tại vị trí nguy cơ cao phải được đào tạo định kỳ về nhận diện người bệnh, báo cáo sự cố, kiểm soát nhiễm khuẩn, an toàn thuốc, an toàn phẫu thuật và các nội dung liên quan.

Một chính sách khác rất cần thiết là chính sách giám sát tuân thủ và cải tiến sau giám sát. Nhiều bệnh viện có kiểm tra nhưng chưa có cơ chế chuyển kết quả kiểm tra thành cải tiến. Chính sách này cần quy định rõ kết quả giám sát phải được phản hồi, phân tích nguyên nhân khi không tuân thủ, xây dựng hành động khắc phục, theo dõi lại và báo cáo lãnh đạo. Khi đó, giám sát không còn là hoạt động “bắt lỗi” mà trở thành công cụ cải tiến.

5. Nhóm quy trình ATNB cốt lõi cần xây dựng

Hệ thống quy trình ATNB của bệnh viện nên được xây dựng theo các nhóm nguy cơ trọng điểm. Nhóm đầu tiên là quy trình nhận diện người bệnh. Quy trình này phải áp dụng thống nhất trong toàn viện, quy định tối thiểu hai thông tin nhận diện, cách sử dụng vòng tay hoặc nhãn nhận diện, các thời điểm bắt buộc đối chiếu, xử lý người bệnh trùng tên, không tỉnh, trẻ em, người bệnh không có giấy tờ, người bệnh cấp cứu và người bệnh chuyển khoa. Đây là quy trình nền tảng vì nhận diện sai có thể kéo theo nhiều sự cố khác.

Nhóm thứ hai là quy trình giao tiếp và bàn giao an toàn. Bệnh viện cần chuẩn hóa bàn giao ca trực, bàn giao chuyển khoa, chuyển viện, bàn giao trước và sau phẫu thuật, thông báo kết quả xét nghiệm nguy cấp, xác nhận y lệnh miệng hoặc y lệnh qua điện thoại. Các sai sót do truyền đạt thông tin sai lệch đã được Thông tư 19 xác định là một trong những nội dung cần phòng ngừa trong bảo đảm an toàn người bệnh. Vì vậy, quy trình giao tiếp không nên xem là vấn đề mềm, mà là một hàng rào an toàn thực sự.

Nhóm thứ ba là quy trình an toàn thuốc, bao gồm quản lý thuốc nguy cơ cao, thuốc nhìn giống – đọc giống, kê đơn, cấp phát, bảo quản, chuẩn bị, dùng thuốc, theo dõi sau dùng thuốc, xử trí và báo cáo ADR, kiểm soát thuốc cấp cứu, thuốc gây nghiện, hướng thần và các thuốc cần giám sát đặc biệt. Hướng dẫn giám sát ADR của Bộ Y tế yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh phân công đầu mối, xây dựng quy trình, phát hiện, báo cáo, đánh giá và dự phòng ADR. Do đó, an toàn thuốc cần được tổ chức thành một chu trình đầy đủ, không chỉ là khẩu hiệu “5 đúng” trong điều dưỡng.

Nhóm thứ tư là quy trình an toàn phẫu thuật và thủ thuật. Quy trình này phải bao gồm đánh giá trước phẫu thuật, xác nhận người bệnh, xác nhận vị trí và phương pháp phẫu thuật, đánh dấu vùng mổ, kiểm tra hồ sơ và cam kết, SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT, kiểm đếm dụng cụ, quản lý mẫu bệnh phẩm, kiểm soát nguy cơ dị ứng, mất máu, đường thở khó và bàn giao sau mổ. Quyết định 7482/QĐ-BYT về Bộ tiêu chí đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật đã cụ thể hóa nhiều yêu cầu này thành tiêu chí đánh giá, đặc biệt là phẫu thuật đúng người bệnh, đúng vị trí, chuẩn bị gây mê, phòng ngừa mất máu, dị ứng thuốc, sót dụng cụ và trao đổi thông tin trong ê-kíp.

Nhóm thứ năm là quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm vệ sinh tay, phòng ngừa chuẩn, phòng ngừa theo đường lây truyền, xử lý dụng cụ, quản lý đồ vải, chất thải, vệ sinh môi trường, an toàn thực phẩm, xử trí phơi nhiễm và phòng chống dịch. Thông tư 16/2018/TT-BYT quy định kiểm soát nhiễm khuẩn là việc xây dựng, triển khai và giám sát các quy định, hướng dẫn, quy trình chuyên môn nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm cho người bệnh, nhân viên y tế và cộng đồng. Điều này nhấn mạnh rằng quy trình KSNK không thể chỉ nằm ở khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, mà phải được thực hiện trong toàn bệnh viện.

Nhóm thứ sáu là quy trình an toàn chăm sóc, bao gồm đánh giá nguy cơ té ngã, phòng ngừa té ngã, đánh giá và phòng ngừa loét tỳ đè, chăm sóc người bệnh nặng, vận chuyển người bệnh, an toàn truyền máu, theo dõi dấu hiệu cảnh báo sớm, xử trí người bệnh tự gây hại hoặc nguy cơ bỏ trốn. Đây là nhóm quy trình có tần suất thực hiện rất cao và liên quan trực tiếp đến điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và người chăm sóc.

Nhóm thứ bảy là quy trình an toàn trang thiết bị y tế và môi trường, bao gồm tiếp nhận, bàn giao, vận hành, bảo trì, hiệu chuẩn, kiểm định, xử lý sự cố thiết bị, quản lý thiết bị nguy cơ cao, an toàn điện, khí y tế, oxy, giường bệnh, cáng, xe đẩy, thang máy và môi trường chăm sóc. Quy chế bệnh viện quy định phòng Vật tư thiết bị y tế có nhiệm vụ lập hồ sơ lý lịch máy, xây dựng quy trình vận hành, bảo quản, kỹ thuật an toàn sử dụng máy và kiểm tra định kỳ, đột xuất việc sử dụng, bảo quản thiết bị. Đây là cơ sở để bệnh viện tổ chức nhóm quy trình an toàn thiết bị một cách hệ thống.

6. Quy trình xây dựng một văn bản ATNB

Xây dựng chính sách và quy trình ATNB cần được thực hiện theo một chu trình có kiểm soát. Bước đầu tiên là xác định nhu cầu xây dựng hoặc cập nhật văn bản. Nhu cầu này có thể xuất phát từ quy định mới của Bộ Y tế, kết quả báo cáo sự cố, phát hiện qua giám sát, yêu cầu đánh giá chất lượng, triển khai kỹ thuật mới hoặc phản ánh từ khoa/phòng. Không nên xây dựng văn bản chỉ vì “thiếu hồ sơ”; văn bản cần giải quyết một nguy cơ hoặc một khoảng trống vận hành cụ thể.

Bước thứ hai là phân tích quy trình hiện tại. Trước khi viết quy trình mới, cần hiểu thực tế hiện nay đang diễn ra như thế nào. Có thể quan sát trực tiếp, phỏng vấn nhân viên, rà soát hồ sơ, phân tích sự cố liên quan hoặc vẽ sơ đồ quy trình hiện hành. Đây là bước quan trọng vì nhiều quy trình thất bại do người viết không hiểu đầy đủ thực hành tại hiện trường. Một quy trình chỉ được viết từ phòng làm việc mà không đi xuống khoa/phòng thường dễ xa thực tế.

Bước thứ ba là thành lập nhóm soạn thảo đa ngành. Tùy nội dung, nhóm có thể gồm phòng Quản lý chất lượng, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Điều dưỡng, khoa Dược, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, phòng Vật tư thiết bị, công nghệ thông tin và các vị trí trực tiếp thực hiện. Sự tham gia của nhân viên tuyến đầu rất quan trọng vì họ biết rõ bước nào khó làm, thời điểm nào dễ sai và điều kiện nào cần để quy trình khả thi.

Bước thứ tư là soạn thảo theo cấu trúc chuẩn. Một quy trình ATNB nên có các phần: mục đích, phạm vi áp dụng, đối tượng thực hiện, định nghĩa, trách nhiệm, nội dung thực hiện, điểm kiểm soát an toàn, biểu mẫu/hồ sơ, chỉ số giám sát, xử lý sai lệch và thời điểm rà soát cập nhật. Trong phần nội dung thực hiện, nên sử dụng lưu đồ nếu quy trình có nhiều bước hoặc nhiều đơn vị tham gia. Trong phần điểm kiểm soát an toàn, cần nêu rõ các bước không được bỏ qua, ví dụ đối chiếu thông tin nhận diện, xác nhận lại y lệnh, kiểm tra chéo thuốc nguy cơ cao, dừng TIME OUT trước rạch da hoặc báo cáo ngay kết quả xét nghiệm nguy cấp.

Bước thứ năm là lấy ý kiến, thử nghiệm và hiệu chỉnh. Với các quy trình có ảnh hưởng lớn, nên thử nghiệm tại một khoa hoặc một khu vực trước khi áp dụng toàn viện. Thử nghiệm giúp phát hiện những điểm chưa khả thi, biểu mẫu quá dài, trách nhiệm chưa rõ hoặc bước thực hiện gây chậm trễ không cần thiết. Sau khi hiệu chỉnh, quy trình mới nên được trình lãnh đạo phê duyệt, ban hành chính thức và phổ biến đến tất cả đối tượng liên quan.

Bước thứ sáu là đào tạo, triển khai và giám sát. Một quy trình dù được viết tốt vẫn có thể thất bại nếu chỉ gửi văn bản qua email hoặc lưu trên hệ thống nội bộ mà không đào tạo. Đào tạo phải tập trung vào các bước nguy cơ cao, tình huống thường gặp và lỗi cần tránh. Sau đào tạo, cần giám sát thực hành tại hiện trường để đánh giá nhân viên có thực hiện đúng không, khó khăn ở đâu và cần hỗ trợ gì.

7. Cấu trúc đề xuất cho một quy trình ATNB

Để thống nhất trong toàn bệnh viện, có thể áp dụng một cấu trúc chung cho các quy trình ATNB. Cấu trúc này giúp văn bản ngắn gọn nhưng vẫn đủ nội dung quản lý:

Cấu trúc này không nhất thiết phải áp dụng máy móc cho mọi văn bản, nhưng nên duy trì sự thống nhất để nhân viên dễ đọc, dễ tìm và dễ thực hiện.

8. Từ quy trình đến checklist và công cụ thực hành

Một vấn đề thường gặp là bệnh viện có quy trình nhưng nhân viên tuyến đầu không sử dụng trong công việc hằng ngày. Lý do là quy trình thường dài, trong khi thực hành lâm sàng đòi hỏi công cụ ngắn, rõ và thao tác nhanh. Vì vậy, sau khi ban hành quy trình, bệnh viện cần chuyển một số nội dung quan trọng thành checklist, biểu mẫu hoặc công cụ hỗ trợ tại nơi làm việc.

Ví dụ, quy trình an toàn phẫu thuật cần được chuyển thành bảng kiểm SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT. Quy trình nhận diện người bệnh cần có thẻ nhắc tại xe tiêm, khu lấy mẫu xét nghiệm, phòng thủ thuật và phòng mổ. Quy trình phòng ngừa té ngã cần có phiếu đánh giá nguy cơ, biển cảnh báo, checklist môi trường buồng bệnh và hướng dẫn cho người nhà. Quy trình quản lý thuốc nguy cơ cao cần có danh mục thuốc, nhãn cảnh báo, bảng kiểm kiểm tra chéo và quy định bảo quản riêng.

Checklist không thay thế quy trình, nhưng giúp quy trình đi vào thực hành. Một checklist tốt phải tập trung vào các bước quan trọng có nguy cơ cao, tránh biến thành danh sách quá dài khiến nhân viên đánh dấu hình thức. Checklist cũng cần được giám sát chất lượng sử dụng. Nếu nhân viên chỉ ký cho đủ mà không thực hiện thật, checklist sẽ trở thành nguy cơ mới: tạo cảm giác an toàn giả.

9. Quản lý hệ thống văn bản ATNB

Sau khi xây dựng, bệnh viện cần có cơ chế quản lý hệ thống văn bản ATNB. Nếu mỗi khoa/phòng tự ban hành, tự lưu trữ và tự sửa đổi mà không có kiểm soát, bệnh viện sẽ gặp tình trạng nhiều phiên bản khác nhau cùng tồn tại. Nhân viên không biết văn bản nào còn hiệu lực, khoa này làm theo mẫu cũ, khoa khác làm theo mẫu mới, dẫn đến không thống nhất trong thực hành.

Bệnh viện cần có danh mục văn bản ATNB toàn viện, trong đó ghi rõ tên văn bản, mã số, phiên bản, ngày ban hành, đơn vị chủ trì, phạm vi áp dụng, ngày rà soát tiếp theo và tình trạng hiệu lực. Nên quy định một đầu mối quản lý tài liệu, thường là phòng Quản lý chất lượng hoặc phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp với các đơn vị chuyên môn. Mỗi văn bản khi sửa đổi phải có kiểm soát phiên bản, thu hồi bản cũ, thông báo bản mới và đào tạo lại nếu nội dung thay đổi ảnh hưởng đến thực hành.

Việc rà soát định kỳ cũng rất quan trọng. Quy trình ATNB cần được cập nhật khi có văn bản mới của Bộ Y tế, khi bệnh viện thay đổi mô hình hoạt động, khi triển khai kỹ thuật mới, khi có sự cố nghiêm trọng, khi kết quả giám sát cho thấy quy trình không còn phù hợp hoặc khi nhân viên phản ánh khó thực hiện. Một quy trình không được rà soát trong nhiều năm có thể trở thành văn bản “đúng ở thời điểm ban hành nhưng sai trong thực tế hiện tại”.

10. Giám sát tuân thủ quy trình ATNB

Quy trình chỉ có giá trị khi được thực hiện. Vì vậy, mỗi quy trình ATNB quan trọng cần đi kèm kế hoạch giám sát tuân thủ. Giám sát không nhằm tìm lỗi cá nhân mà nhằm xác định khoảng cách giữa quy trình trên giấy và thực hành thực tế. Nếu khoảng cách lớn, bệnh viện cần phân tích nguyên nhân: nhân viên chưa biết, chưa hiểu, không đủ thời gian, không đủ phương tiện, quy trình khó áp dụng, thiếu giám sát tại khoa hay văn hóa an toàn chưa đủ mạnh.

Giám sát có thể thực hiện qua quan sát trực tiếp, rà soát hồ sơ, kiểm tra biểu mẫu, phỏng vấn nhân viên, kiểm tra đột xuất hoặc phân tích dữ liệu phần mềm. Với các quy trình nguy cơ cao, nên ưu tiên quan sát thực tế vì hồ sơ có thể không phản ánh đầy đủ hành vi. Ví dụ, để đánh giá nhận diện người bệnh trước tiêm thuốc, quan sát trực tiếp có giá trị hơn chỉ kiểm tra hồ sơ chăm sóc. Để đánh giá TIME OUT, cần quan sát tại phòng mổ hoặc kiểm tra chéo với nhật ký phẫu thuật, bảng kiểm và xác nhận của ê-kíp.

Kết quả giám sát cần được phản hồi theo hướng xây dựng. Nếu chỉ gửi danh sách lỗi, khoa/phòng dễ phòng thủ. Nếu phản hồi bằng dữ liệu, phân tích nguyên nhân và đề xuất cải tiến cụ thể, nhân viên sẽ dễ chấp nhận hơn. Điểm quan trọng là sau giám sát phải có hành động: đào tạo lại, sửa quy trình, bổ sung phương tiện, thay đổi biểu mẫu, cải thiện phần mềm, tổ chức kiểm tra lại hoặc đưa vào dự án cải tiến.

11. Những sai lầm thường gặp khi xây dựng chính sách và quy trình ATNB

Sai lầm đầu tiên là xây dựng quá nhiều văn bản nhưng ít văn bản được sử dụng. Một hệ thống an toàn không được đo bằng số lượng quy trình ban hành, mà bằng mức độ quy trình được thực hiện đúng và giúp giảm rủi ro. Nếu văn bản quá nhiều, trùng lặp, khó tìm và không gắn với giám sát, nhân viên sẽ xem đó là gánh nặng hành chính.

Sai lầm thứ hai là sao chép quy trình từ nơi khác mà không điều chỉnh theo thực tế bệnh viện. Mỗi bệnh viện có quy mô, nhân lực, hạ tầng, phần mềm, mô hình chuyên môn và văn hóa tổ chức khác nhau. Một quy trình phù hợp ở bệnh viện tuyến cuối có thể không khả thi ở bệnh viện hạng II; một quy trình phù hợp với bệnh viện có bệnh án điện tử có thể không phù hợp với bệnh viện còn dùng hồ sơ giấy. Sao chép quy trình có thể giúp tiết kiệm thời gian soạn thảo, nhưng nếu không phân tích thực tế, quy trình sẽ khó triển khai.

Sai lầm thứ ba là quy trình không xác định rõ trách nhiệm. Những câu như “khoa/phòng thực hiện”, “nhân viên y tế kiểm tra”, “bộ phận liên quan phối hợp” nếu không cụ thể sẽ dẫn đến né tránh trách nhiệm. Quy trình ATNB phải chỉ rõ vị trí chịu trách nhiệm chính ở từng bước: bác sĩ điều trị, điều dưỡng phụ trách, điều dưỡng trưởng, kỹ thuật viên, dược sĩ, trưởng khoa, phòng Quản lý chất lượng hay lãnh đạo trực.

Sai lầm thứ tư là thiếu điểm kiểm soát an toàn. Nhiều quy trình mô tả trình tự công việc nhưng không chỉ rõ bước nào là điểm dừng bắt buộc, bước nào phải kiểm tra chéo, bước nào cần ghi nhận bằng chứng và bước nào nếu sai phải báo cáo ngay. Khi thiếu điểm kiểm soát, quy trình không đủ sức ngăn sai sót.

Sai lầm thứ năm là không đánh giá hiệu quả sau ban hành. Ban hành quy trình không đồng nghĩa với cải tiến. Bệnh viện phải đo xem quy trình có được tuân thủ không, sự cố liên quan có giảm không, near-miss có được phát hiện nhiều hơn không và nhân viên có thấy quy trình khả thi không. Nếu không đánh giá, bệnh viện sẽ không biết quy trình đang bảo vệ người bệnh hay chỉ tồn tại trong hồ sơ.

12. Lộ trình triển khai hệ thống chính sách và quy trình ATNB

Đối với bệnh viện chưa có hệ thống văn bản ATNB đầy đủ, không nên xây dựng tất cả cùng lúc. Cần chọn nhóm ưu tiên theo nguy cơ. Giai đoạn đầu nên tập trung vào các chính sách nền tảng và quy trình cốt lõi: chính sách ATNB, chính sách báo cáo sự cố, quy trình nhận diện người bệnh, quy trình báo cáo và xử lý sự cố y khoa, quy trình an toàn thuốc nguy cơ cao, quy trình bảng kiểm an toàn phẫu thuật, quy trình vệ sinh tay và phòng ngừa chuẩn, quy trình phòng ngừa té ngã, quy trình xử trí phơi nhiễm nghề nghiệp và quy trình quản lý sự cố thiết bị.

Giai đoạn tiếp theo có thể mở rộng sang các quy trình chuyên sâu hơn theo đặc thù bệnh viện, như an toàn truyền máu, quản lý kết quả xét nghiệm nguy cấp, phòng ngừa loét tỳ đè, vận chuyển người bệnh nội viện, chăm sóc người bệnh nguy cơ tự tử, kiểm soát mẫu bệnh phẩm, quản lý thuốc LASA, kháng sinh dự phòng phẫu thuật, xử lý dụng cụ nội soi, an toàn lọc máu hoặc an toàn trong can thiệp tim mạch.

Giai đoạn duy trì cần tập trung vào kiểm soát phiên bản, giám sát tuân thủ, cập nhật định kỳ và tích hợp vào hệ thống công nghệ thông tin. Khi bệnh viện có phần mềm quản lý chất lượng hoặc webform nội bộ, các quy trình quan trọng nên được số hóa thành biểu mẫu báo cáo, checklist giám sát, dashboard chỉ số và hệ thống nhắc việc. Đây là hướng giúp chính sách và quy trình không chỉ nằm trên giấy mà trở thành một phần của vận hành hằng ngày.

13. Kết luận

Xây dựng chính sách và quy trình An toàn người bệnh là một trong những nhiệm vụ trọng tâm khi thiết lập hệ thống quản lý ATNB trong bệnh viện. Chính sách giúp xác lập định hướng và nguyên tắc; quy định giúp cụ thể hóa yêu cầu bắt buộc; quy trình giúp chuẩn hóa cách thực hiện; checklist và biểu mẫu giúp đưa quy trình vào thực hành; giám sát giúp bảo đảm quy trình không chỉ tồn tại trên giấy mà được thực hiện trong thực tế.

Một hệ thống chính sách, quy trình ATNB tốt phải bám quy định Bộ Y tế, xuất phát từ nguy cơ thực tế của bệnh viện, được xây dựng đa ngành, rõ trách nhiệm, có điểm kiểm soát an toàn, có công cụ thực hành, có chỉ số giám sát và được cập nhật định kỳ. Khi đó, chính sách và quy trình không còn là hồ sơ hành chính, mà trở thành hàng rào bảo vệ người bệnh, nhân viên y tế và chính bệnh viện trước các rủi ro trong quá trình khám chữa bệnh.