Giới thiệu
Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân A80 là tài liệu y tế được sử dụng tại Bệnh viện A80, thuộc khoa Nội - Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng. Phiếu này ghi nhận thông tin chi tiết về tình trạng sức khỏe, các chỉ số sinh tồn, chẩn đoán và kế hoạch chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân nhập viện. Phiếu được thiết kế nhằm hỗ trợ việc theo dõi liên tục và đánh giá hiệu quả điều trị trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.
Bệnh nhân được theo dõi trong phiếu này là nữ, 31 tuổi, với các chẩn đoán chính bao gồm đau bụng không xác định, bệnh trào ngược dạ dày - thực quản, viêm dạ dày và tá tràng, nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn, bệnh gan và các biến đổi khác của thận và niệu quản. Phiếu cũng ghi nhận tiền sử dị ứng và các chỉ số sinh tồn quan trọng như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, cân nặng và BMI.
Tóm tắt
Phiếu theo dõi ghi nhận chi tiết các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân, bao gồm mạch 82 lần/phút, nhiệt độ 36,7°C, huyết áp 110/70 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút và SpO2 98%. Tình trạng toàn thân cho thấy da niêm mạc hồng, bệnh nhân tỉnh nhưng mệt, không khó thở và tim nhịp đều. Bệnh nhân có biểu hiện ăn không ngon miệng và ngủ kém, tuy nhiên vệ sinh cá nhân và vận động bình thường.
Chẩn đoán điều dưỡng tập trung vào các triệu chứng đau bụng âm ỉ thượng vị lan ra sau lưng, cảm giác nóng rát vùng thượng vị và ợ chua do trào ngược dịch vị, mệt mỏi và ăn uống kém, cũng như lo lắng do bệnh lý và thiếu kiến thức về bệnh. Mục tiêu điều dưỡng nhằm giảm đau, cải thiện triệu chứng trào ngược, nâng cao dinh dưỡng và giảm lo lắng, giúp bệnh nhân yên tâm điều trị và hiểu biết hơn về bệnh.
Can thiệp điều dưỡng bao gồm thực hiện các chỉ định cận lâm sàng và thuốc theo chỉ định, chăm sóc điều dưỡng theo các mã số quy định, cùng với tư vấn và giáo dục sức khỏe nhằm hướng dẫn bệnh nhân về chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và các biện pháp phòng ngừa. Phiếu được điều dưỡng Lê Thị Ngọc Mai ghi nhận và bàn giao theo dõi toàn trạng bệnh nhân vào ngày 12/06/2026.
- Đăng nhập để gửi ý kiến