Giới thiệu
Phiếu khám bệnh vào viện là tài liệu y tế ghi nhận thông tin hành chính, triệu chứng, quá trình bệnh lý, kết quả khám và chẩn đoán ban đầu của bệnh nhân khi nhập viện. Phiếu này thuộc Bệnh viện A80, khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực và Chống độc, được lập cho bệnh nhân Trần Minh Quân, nam, 23 tuổi, có bảo hiểm y tế. Mục đích của phiếu là cung cấp dữ liệu ban đầu để phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng chính là ho và khó thở, đã tự điều trị tại nhà nhưng không cải thiện. Phiếu cũng ghi nhận tiền sử bệnh lý đặc biệt của bệnh nhân, bao gồm bại não và đã mở khí quản, điều này ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc và điều trị.
Tóm tắt
Phiếu khám bệnh ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân như mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, nhiệt độ 37,0 độ C, nhịp thở 21 lần/phút, cân nặng 40,5 kg và chiều cao 158 cm, BMI 16,22 kg/m². Khám toàn thân cho thấy bệnh nhân tỉnh nhưng khó tiếp xúc, thể trạng gầy, da hơi xanh, phù nhẹ hai chân, chi dưới co quắp không đi lại được, ho nhiều và có ran ẩm rải rác ở phổi.
Kết quả chẩn đoán ban đầu gồm viêm phổi với tác nhân không xác định (J18), bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (K21) và suy mòn (R64). Bệnh nhân được chỉ định điều trị tại khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực và Chống độc. Phiếu cũng lưu ý về việc theo dõi và xử trí tiếp theo được ghi trong tờ điều trị riêng.
Thông tin trong phiếu khám bệnh này là cơ sở quan trọng để các bác sĩ tiếp tục đánh giá, theo dõi và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Đăng nhập để gửi ý kiến