Giới thiệu
Báo cáo kiểm tra chất lượng hồ sơ bệnh án và việc nhập mã ICD-10 được thực hiện tại Bệnh viện A80 nhằm đánh giá mức độ tuân thủ quy định trong việc ghi chép và quản lý hồ sơ bệnh án. Đợt kiểm tra được tiến hành ngẫu nhiên trong tháng 7 năm 2026 với tổng số 100 hồ sơ bệnh án thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau như nội khoa, nhi khoa, ngoại khoa, bệnh truyền nhiễm và sản khoa. Mục tiêu của báo cáo là xác định các điểm mạnh, hạn chế trong công tác quản lý hồ sơ bệnh án và đề xuất các biện pháp cải tiến nhằm nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh.
Tóm tắt
Kết quả kiểm tra cho thấy 100% hồ sơ bệnh án được dán đúng thứ tự theo quy định và có mã ICD-10 đầy đủ cho chẩn đoán vào và ra viện. Phần lớn hồ sơ ghi đầy đủ thông tin hành chính (94%), chữ viết rõ ràng (92%) và có đầy đủ chữ ký của các nhân viên y tế liên quan (97%). Việc khai thác bệnh sử, khám tiếp nhận, chỉ định cận lâm sàng và theo dõi điều trị đều đạt tỷ lệ 100%, đảm bảo tính chính xác và phù hợp với quy trình điều trị. Tuy nhiên, một số hồ sơ còn thiếu chữ ký tại phiếu cam kết ra viện và phiếu công khai thuốc, cũng như có hiện tượng tẩy xóa hoặc trình bày chưa bảo đảm. Phần chăm sóc và ghi y lệnh thuốc cũng được thực hiện tốt với tỷ lệ đạt trên 93%. Báo cáo đề xuất tăng cường kiểm tra, giám sát, hướng dẫn nhân viên y tế trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án, đồng thời khắc phục các sai sót để nâng cao chất lượng hồ sơ và hiệu quả điều trị tại bệnh viện.
- Đăng nhập để gửi ý kiến