Cách thiết lập hệ thống quản lý sự cố y khoa và quy trình vận hành quản lý của ThS. Điền Ngọc Trang – Trưởng Phòng Quản lý Chất lượng, Bệnh viện Hùng Vương

BÀI GIẢNG: CÁCH THIẾT LẬP HỆ THỐNG QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA VÀ QUY TRÌNH VẬN HÀNH QUẢN LÝ

Giảng viên: ThS. Điền Ngọc Trang – Trưởng Phòng Quản lý Chất lượng, Bệnh viện Hùng Vương

Trong khuôn khổ chương trình tập huấn tiền hội nghị “Quản lý chất lượng và An toàn người bệnh năm 2025”, ThS. Điền Ngọc Trang đã mang đến bài giảng chuyên sâu về “Cách thiết lập hệ thống quản lý sự cố y khoa và quy trình vận hành quản lý” – một chủ đề trọng tâm trong công tác bảo đảm an toàn người bệnh tại các cơ sở y tế hiện nay.

1. Từ thực tiễn đến hệ thống hóa

Mở đầu bài giảng, ThS. Trang nêu rõ tổn hại do chăm sóc không an toàn là vấn đề toàn cầu: cứ 10 bệnh nhân thì có 1 người bị sự cố bất lợi ở các quốc gia thu nhập cao, và đến 134 triệu sự cố/năm ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình – trong đó gần 50–80% có thể ngăn ngừa được (theo WHO, Patient Safety, 2019).
Từ đó, giảng viên dẫn dắt người học nhận thức được sự cần thiết của một hệ thống báo cáo, phân tích và phản hồi sự cố y khoa – không chỉ để xử lý tình huống, mà còn để học hỏi, cải tiến và phòng ngừa tái diễn.

2. Khung quy trình quản lý sự cố y khoa

Trên slide trang 8, bài giảng minh họa chu trình 7 bước trong quản lý sự cố y khoa:

Nhận diện – Xử trí tức thời – Báo cáo – Xác định ưu tiên điều tra – Phân tích nguyên nhân – Đề xuất giải pháp – Thực hiện, theo dõi, đánh giá – Chia sẻ.

ThS. Trang nhấn mạnh ba yếu tố then chốt của báo cáo sự cố (Incident Reporting): “Report – Respond – Share”, nghĩa là không chỉ báo cáo, mà còn phải phản hồi và chia sẻ để học tập lẫn nhau.

3. Hệ thống quản lý sự cố tại Bệnh viện Hùng Vương

Bài giảng giới thiệu mô hình được Bệnh viện Hùng Vương xây dựng và cải tiến liên tục từ năm 2014 đến nay:

• Giai đoạn 2014–2017: thiết lập quy trình, tập huấn, quản lý dữ liệu bằng Excel.

• Giai đoạn 2018–2019: cập nhật theo Thông tư 43/2018/TT-BYT, đưa vào phần mềm quản lý sự cố y khoa.

• Từ 2020 đến nay: phát triển module đào tạo trực tuyến, cảnh báo tự động, phân tích thống kê, phản hồi nhanh, và xây dựng văn hóa báo cáo không buộc tội.

Hệ thống hiện nay bao gồm phiếu báo cáo bắt buộc và tự nguyện, quy trình RCA – FMEA, phân quyền bảo mật dữ liệu, phản hồi kết quả cho người báo cáo, cùng bảng điều khiển thống kê (dashboard) hiển thị trực quan theo khoa, nhóm sự cố và mức độ tổn hại.

4. Văn hóa “No Blame – No Shame”

Ở phần kết, giảng viên dành thời lượng để nhấn mạnh tầm quan trọng của văn hóa an toàn người bệnh:

“Chia sẻ không phải để biết ai sai – mà để tất cả cùng tránh lặp lại.”

Theo đó, hệ thống báo cáo sự cố chỉ thực sự hiệu quả khi bệnh viện tạo dựng được môi trường khuyến khích nhân viên lên tiếng, bảo vệ người báo cáo, phản hồi kịp thời và gắn kết kết quả cải tiến với các hoạt động đào tạo, giao ban, và đánh giá hiệu quả.

Thông điệp từ bài giảng

Bài giảng của ThS. Điền Ngọc Trang không chỉ cung cấp kiến thức, mà còn truyền cảm hứng cho người nghe về một mô hình quản lý sự cố y khoa lấy học tập làm trung tâm, thay vì phán xét lỗi sai.
Đó chính là bước tiến quan trọng để bệnh viện xây dựng văn hóa an toàn, minh bạch và nhân văn, hướng đến mục tiêu “Không ai bị tổn hại khi được chăm sóc y tế”.