Giới thiệu
Phiếu khám bệnh vào viện này được lập cho bệnh nhân Nguyễn Thị An, sinh ngày 13/09/1945, tương ứng 81 tuổi tại thời điểm khám bệnh. Mục đích của phiếu là ghi nhận thông tin cơ bản của bệnh nhân, lý do nhập viện, tiền sử bệnh, kết quả khám lâm sàng ban đầu và các chẩn đoán sơ bộ để định hướng điều trị.
Thông tin trong phiếu khám bệnh được thu thập bởi bác sĩ khám bệnh vào ngày 26/06/2026, và được sử dụng để xây dựng hồ sơ bệnh án, theo dõi diễn biến bệnh lý và đưa ra các quyết định điều trị phù hợp. Một số thông tin cá nhân của bệnh nhân đã được ẩn để bảo vệ quyền riêng tư.
Tóm tắt
Bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng chính là đau nửa đầu phải nhiều, tăng dần, kèm hoa mắt, mệt, đau tức ngực trái và vùng thượng vị. Bệnh nhân đã sử dụng thuốc giảm đau nhưng không hiệu quả, nên quyết định đến khám và nhập viện để được điều trị kịp thời. Qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, các bộ phận cơ thể có dấu hiệu bất thường như đau nửa đầu phải, mệt, hoa mắt, chóng mặt, tức ngực trái. Các chỉ số sinh tồn ghi nhận được là: mạch 75 lần/phút, nhiệt độ 37°C, huyết áp 110/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, cân nặng 50 kg.
Dựa trên các triệu chứng và tiền sử bệnh, bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ là bệnh mạch máu não và tăng huyết áp. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, thoái hóa khớp gối và thoái hóa cột sống cổ. Các bác sĩ đã ghi nhận các thông tin này để có kế hoạch điều trị toàn diện và hiệu quả nhất cho bệnh nhân. Hiện tại, chưa có thông tin về các xử lý ban đầu hoặc khoa điều trị bệnh nhân.
- Đăng nhập để gửi ý kiến