Giới thiệu
Báo cáo này được thực hiện bởi Bộ phận chuyên môn Bệnh viện A80 theo Kế hoạch số 0XX/KH-A80 ngày 15/8/2025 nhằm kiểm tra, giám sát việc tuân thủ phác đồ điều trị tại đơn vị chuyên môn. Đối tượng giám sát là các hồ sơ bệnh án nội trú của bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trong tháng 10 năm 2025. Hoạt động giám sát được tiến hành bằng cách rà soát hồ sơ và đánh giá theo bảng kiểm tuân thủ phác đồ đã xây dựng, với sự tham gia của đại diện các khoa, phòng chuyên môn liên quan.
Tóm tắt
Kết quả giám sát ngẫu nhiên trên 08 hồ sơ bệnh án cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị đạt 50%, với 4 hồ sơ đạt và 4 hồ sơ không đạt theo tiêu chí đánh giá. Các lỗi phổ biến được ghi nhận bao gồm thiếu khai thác tiền sử dị ứng thuốc, không đo dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện, sử dụng kháng sinh không đúng phác đồ hoặc không rõ ràng về liều lượng và cách pha. Một số hồ sơ còn thiếu các xét nghiệm cần thiết như CRP, X-quang phổi, xét nghiệm đông máu và điện giải đồ. Ngoài ra, nhiều hồ sơ chưa đủ tiêu chuẩn ra viện do thiếu sót trong xử trí và ghi chép thông tin bệnh nhân.
Báo cáo đánh giá các hồ sơ còn nhiều thiếu sót trong việc khai thác và ghi chép thông tin cơ bản, đặc biệt là tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng thuốc và dấu hiệu sinh tồn. Việc sử dụng kháng sinh chưa đúng phác đồ và thiếu các xét nghiệm cần thiết ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Do đó, báo cáo kiến nghị cần tăng cường hướng dẫn, kiểm tra và chuẩn hóa quy trình ghi chép bệnh án, chú trọng việc ghi đầy đủ tiền sử, dấu hiệu sinh tồn, chỉ định và ghi chép kháng sinh đúng phác đồ, cũng như bổ sung các xét nghiệm cần thiết trước phẫu thuật và tiêu chuẩn ra viện.
Người báo cáo: Trần Thu Hà
- Đăng nhập để gửi ý kiến