Tài liệu này dùng để:

• Giải đáp thắc mắc cho bác sĩ, điều dưỡng

• Thống nhất cách hiểu trong toàn bệnh viện

• Giảm tranh luận không cần thiết khi kiểm tra hồ sơ

Nội dung bám sát các tiểu mục C2.1 trong tài liệu hướng dẫn đánh giá \.

I. CÂU HỎI VỀ THỜI GIAN LẬP HỒ SƠ (C2.1.1 – C2.1.4)

1. Khi nào bắt buộc phải lập hồ sơ bệnh án?

Trong vòng:

• 24 giờ với người bệnh cấp cứu

• 36 giờ với người bệnh thông thường

Không được ghi hồi cứu sau nhiều ngày.

Theo yêu cầu của tiêu chí C2.1 là thời gian trên. Nhưng bạn cần tham khảo kỹ thực tế bệnh viện và quy định BHYT. Thông thường, dùng EMR, bệnh viện gần như cần lập bệnh án chỉ trong vài phút sau khi khám bệnh. Vì cần có thông tin để mở quyền thực hiện CLS, thuốc, vật tư, thanh toán khác.

2. Nếu khoa quá tải, có được lập bệnh án sau 36 giờ không?

Không. Quá tải không phải lý do hợp lệ.
Trưởng khoa phải:

• Báo cáo lãnh đạo

• Điều phối nhân lực

• Phân công trực tăng cường

3. Hồ sơ đã lập nhưng thiếu nội dung cơ bản có được tính là đạt?

Không.
C2.1.4 yêu cầu đầy đủ thông tin cơ bản và hoàn chỉnh theo quy định.

II. CÂU HỎI VỀ NỘI DUNG GHI CHÉP (C2.1.2 – C2.1.9)

4. Thông tin mâu thuẫn trong hồ sơ là gì?

Ví dụ:

• Chẩn đoán viêm phổi nhưng không có triệu chứng hô hấp

• Ghi huyết áp 90/60 nhưng không xử trí

• Diễn biến ghi “ổn định” nhưng xét nghiệm xấu dần

Đây là lỗi nghiêm trọng.

5. Chữ khó đọc có bị trừ điểm không?

Có.
C2.1.3 quy định nội dung phải đọc được.
Nếu đoàn kiểm tra không đọc được → coi như không ghi.

6. Có được viết tắt không?

Chỉ viết tắt theo danh mục bệnh viện ban hành.
Viết tắt tự phát → xem là lỗi.

7. Nếu ghi sai, có được tẩy xóa không?

Không.
C2.1.9 yêu cầu:

• Gạch một dòng

• Ký tên

• Ghi thời gian sửa

Không bôi đen, không xóa trắng.

8. Điều dưỡng ghi chăm sóc cuối ca có được không?

Không.
C2.1.7 yêu cầu ghi ngay sau khi thực hiện.

III. CÂU HỎI VỀ ICD 10 (C2.1.10 – C2.1.14)

9. Khoa không có bảng ICD10 có vi phạm không?

Có.
C2.1.10 và C2.1.11 yêu cầu:

• Phòng KHTH có bản chính

• Khoa có bảng mã thường gặp

10. Ai chịu trách nhiệm mã hóa ICD10?

Bác sĩ điều trị chịu trách nhiệm chẩn đoán.
Phòng KHTH kiểm tra mã hóa.

11. Nhập sai ICD10 có ảnh hưởng gì?

• Sai thống kê

• Sai thanh toán BHYT

• Sai báo cáo Bộ Y tế

12. Nếu bác sĩ không nhớ mã ICD10 thì sao?

Phải tra bảng mã.
Không được ghi “viêm phổi” nhưng để trống mã.

IV. CÂU HỎI VỀ KIỂM TRA – ĐÁNH GIÁ (C2.1.15 – C2.1.19)

13. Có bắt buộc kiểm tra hồ sơ định kỳ không?

Có.
C2.1.15 và C2.1.16 yêu cầu:

• Phân công người kiểm tra

• Kiểm tra ngẫu nhiên

14. Kiểm tra xong nhưng không cải tiến có được tính đạt không?

Không.
C2.1.19 yêu cầu phải áp dụng kết quả đánh giá vào cải tiến.

15. Tỷ lệ sai ICD10 bao nhiêu là chấp nhận được?

Không có con số cố định.
Nhưng bệnh viện phải:

• Biết tỷ lệ

• Phân tích nguyên nhân

• Có giải pháp

V. CÂU HỎI VỀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ (C2.1.20 – C2.1.23)

16. Có bắt buộc triển khai bệnh án điện tử không?

Không bắt buộc toàn viện.
Nhưng nếu đạt mức cao, phải:

• Thí điểm

• Đánh giá

• Nhân rộng

17. EMR có thay thế hoàn toàn hồ sơ giấy không?

Chỉ khi đáp ứng quy định pháp lý hiện hành.
Nếu chưa đủ điều kiện → vẫn phải lưu hồ sơ giấy.

18. Nếu hệ thống mạng lỗi, có bị xem là không cập nhật kịp thời không?

Phải có:

• Quy trình dự phòng

• Ghi tạm thời

• Cập nhật lại khi hệ thống hoạt động

VI. CÂU HỎI VỀ TRÁCH NHIỆM

19. Ai chịu trách nhiệm cuối cùng về hồ sơ bệnh án?

• Bác sĩ điều trị: nội dung chuyên môn

• Trưởng khoa: giám sát

• Lãnh đạo bệnh viện: trách nhiệm quản lý

20. Hồ sơ sai có xử lý kỷ luật không?

Tùy mức độ:

• Nhắc nhở

• Trừ thi đua

• Xử lý hành chính

• Trách nhiệm pháp lý

VII. CÂU HỎI THỰC TẾ THƯỜNG GẶP

21. Ghi thiếu giờ có bị coi là không đạt?

Có.
Giờ là yếu tố bắt buộc trong diễn biến, y lệnh, chăm sóc.

22. Ký thay có được không?

Không.
Ký thay là vi phạm nghiêm trọng.

23. Hồ sơ đầy đủ nhưng không logic có đạt không?

Không.
C2.1 yêu cầu đầy đủ, chính xác, khoa học.