Nhắc đến Sự cố y khoa (SCYK), nhiều nhân viên y tế vẫn còn ngại nói ra, ngại báo cáo.
Nỗi sợ lớn nhất là bị khiển trách, kỷ luật – vì chúng ta thường mặc định rằng SCYK là lỗi cá nhân.
Ai gây ra thì người ấy chịu.
Nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy: có đến 80%–95% SCYK xuất phát từ lỗi hệ thống, chứ không phải một cá nhân.
Lỗi cá nhân và Lỗi hệ thống:
- Lỗi cá nhân: giống như ngọn cây – dễ nhìn thấy, nhưng chỉ là phần nổi.
- Lỗi hệ thống: chính là bộ rễ – nằm sâu bên dưới, quyết định sự lặp lại của sự cố.
Nếu chỉ xử lý phần ngọn (cá nhân), sự cố sẽ lặp lại với người khác.
Muốn phòng ngừa, phải xử lý phần gốc – cải thiện quy trình, công cụ, và môi trường làm việc…
Vì sao nhân viên ngại báo cáo SCYK?
- Sợ bị chỉ trích, soi mói.
- Nghĩ báo cáo chỉ để “xử phạt” chứ không giúp cải thiện.
- Không thấy ý nghĩa lâu dài của việc báo cáo.
Vậy với vai trò là một nhà quản lý SCYK, chúng ta nên có cái nhìn đúng về SCYK. Phòng QLCL cần phân tích nguyên nhân gốc rễ thật sâu sát để tìm ra nguồn cơn của vấn đề và giải quyết tận gốc.
Có như vậy thì anh em y tế mới mạnh dạn tham gia báo cáo và cảm nhận được ý nghĩa của việc báo cáo không chỉ giúp cho chính bản thân mình thoát khỏi những SCYK mà còn giúp đồng nghiệp không vướng vào sự cố, giúp bệnh nhân an toàn điều trị, giúp Bệnh viện giữ vững uy tín và giữ được công việc mà mình đang làm.
Một ví dụ thực tế như sau:
Một điều dưỡng phát hiện thuốc của bệnh nhân A “lạ” so với hôm qua.
Kiểm tra lại y lệnh → phát hiện thuốc bị nhập sai trên phần mềm.
Nhờ báo cáo kịp thời, thuốc được đổi đúng.
Phân tích nguyên nhân (5 Why):
- Nhân viên nhập nhầm do 2 tên thuốc rất giống nhau, chỉ khác vài ký tự cuối.
- Màn hình phần mềm chỉ hiển thị 1 đoạn tên thuốc, gây dễ nhầm.
Nếu chỉ trách nhân viên bất cẩn → sự cố vẫn tái diễn.
Nếu sửa phần mềm hiển thị đầy đủ tên thuốc → loại bỏ nguy cơ tận gốc.
Từ ví dụ đơn giản nhưng vô cùng thật tế trên cũng cho chúng ta cái nhìn đúng hơn về mọi SCYK xảy ra trong môi trường y tế.
Đừng vội quy mọi trách nhiệm cho một cá nhân gây ra, mà hãy thẳng thắn nhìn vào hệ thống y tế của mình. Sửa tận gốc - đó mới là văn hoá an toàn người bệnh, văn hoá báo cáo sự cố y khoa.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
