Chọc dò dịch não tủy

1. ĐẠI CƯƠNG

Dịch não tủy được tiết ra từ các đám rối mạch mạc ở các não thất và từ khoang ngoài tế bào của hệ thần kinh trung ương. Dịch não tủy lưu thông từ hai não thất bên qua lỗ Monro sang não thất III, theo kênh Sylvius đến não thất IV, qua lỗ Luschka tới khoang dưới nhện ở sàn não, qua lỗ Magendie đến bể chứa ở tiểu não và tủy sống. Từ các bể đáy dịch não tủy được hấp thụ qua các hạt Paccioni vào các xoang tĩnh mạch.
Người lớn bình thường có khoảng 150 - 180 ml dịch não tủy.
Dịch não tủy có ba chức năng chính:
- Bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học.
- Đảm bảo sự tuần hoàn của các dịch thần kinh, các hormon, các kháng thể và các bạch cầu.
- Tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của hệ thần kinh trung ương. Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương dịch não tủy sẽ có những thay đổi tương ứng, xét nghiệm dịch não tủy để phát hiện những thay đổi đó.

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Trong chẩn đoán các bệnh thần kinh

- Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thần kinh, xơ cứng rải rác…
- Hội chứng ép tủy, hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính
- Nghi ngờ chảy máu dưới nhện có kết quả chụp cắt lớp vi tính bình thường
- Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa các định nguyên nhân: co giật, trạng thái động kinh, rối loạn ý thức…

2.2. Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tủy sống)

- Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật.
- Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoid …để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh dây-rễ thần kinh.

2.3. Theo dõi kết quả điều trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…).

2.4. Trong thủ thuật chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tăng áp lực trong sọ
- Nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm vùng chọc kim lấy dịch não tủy
- Nguy cơ chảy máu: bệnh lý của máu dễ gây chảy máu, đang dùng thuốc chống đông …
- Tình trạng bệnh nặng hoặc đã có chẩn đoán xác định qua chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… như u não, chảy máu não …

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

Một bác sĩ và hai điều dưỡng.

4.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc

4.2.1. Phương tiện, dụng cụ

- Buồng tiêm vô khuẩn, giường thủ thuật, ghế cho thủ thuật viên
- Săng có lỗ, gạc, bông cồn, găng tay, kim chuyên dùng, các ống nghiệm đựng dịch não tủy...).

4.2.2. Thuốc

Thuốc chống sốc và gây tê

4.3. Người bệnh

- Cho người bệnh soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê.
- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên).
- Tư thế người bệnh nằm nghiêng, lưng quay ra sát thành giường, co hai đầu gối sát bụng, cẳng chân sát đùi, hai tay ôm đầu gối, đầu gấp vào ngực, lưng cong tối đa (có nhân viên giữ khi người bệnh không phối hợp).

4.4. Hồ sơ bệnh án

Ghi nhận xét tình trạng người bệnh và chỉ định chọc dịch não tủy

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Kiểm tra hồ sơ

5.2. Kiểm tra người bệnh

5.3. Thực hiện kỹ thuật

5.3.1. Xác định vị trí và đường chọc

- Vị trí: thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5, L5 - S1
- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các trường hợp người bệnh bị thoái hóa cột sống nặng nề hoặc người bệnh không thể nằm co được...) có thể chọc theo đường bên.

5.3.2. Sát trùng

- Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim, lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần.
- Phủ săng có lỗ, để hở vùng chọc. Người làm thủ thuật ngồi phía sau lưng người bệnh, tay thuận cùng chiều với chân người bệnh.

5.3.3. Gây tê

Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên) theo 2 thì: thì đầu gây tê trong da, sau đó gây tê theo đường chọc kim, có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.

5.3.4. Tiến hành chọc dò

Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc dò dịch não tủy. Thao tác chọc được tiến hành theo 2 thì:
- Thì qua da: Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mặt vát của kim hướng lên trên song song với trục cột sống, mu bàn tay phải tựa trên da lưng người bệnh để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim qua da. Để kim vuông góc với mặt da và chọc nhanh qua da.
- Thì đưa kim vào khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch về phía đầu người bệnh khoảng 15o, đẩy kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hóa có thể nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng cứng cảm nhận một sức cản lại thì dừng lại.
Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện thì rút từ từ thông nòng của kim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt, tiến hành lấy dịch não tủy làm xét nghiệm.
Sau khi lấy dịch não tủy xong đóng nòng kim lại và rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ chọc kim. Cho người bệnh nằm tại giường, đầu không gối cao khoảng 3-4 giờ.
Ghi nhận xét vào bệnh án vị trí chọc dịch, màu sắc và tốc độ chảy của dịch não tủy, tai biến trong quá trình chọc và xử trí

6. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

6.1. Đau đầu sau chọc dò dịch não tủy

Thường mất đi trong vòng hai đến tám ngày có thể kèm chóng mặt, ù tai, buồn nôn, nôn… do áp lực giảm vì lấy nhiều hoặc bị dò qua lỗ chọc kim, do đi lại sớm.
Xử trí: dùng thuốc giảm đau

6.2. Đau lưng do kim to, chạm xương, chạm rễ thần kinh

Xử trí: dùng thuốc giảm đau

6.3. Tụt kẹt não

Gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, đặc biệt ở người bệnh có hội chứng tăng áp lực nội sọ.
Xử trí: Chống phù não, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn

6.4. Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...)

Xử trí: kháng sinh, kháng viêm

6.5. Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện)

Xử trí: như trong bệnh lý chảy máu não
Tai biến thường gặp là đau đầu, đau lưng. Các tai biến khác hiếm gặp vì đã loại trừ các người bệnh có nguy cơ tai biến (nêu trong phần chống chỉ định).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Quang Cường (2010), Triệu chứng học thần kinh, dịch não 0, Nhà xuất bản y học. 192 - 201.
2. Gorelick PB, Biller J (1986), Lumbar puncture.Technique, indications, and complications. Postgrad Med; 79:257.
3. Sempere, AP; Berenguer-Ruiz, L; Lezcano-Rodas, M; Mira-Berenguer, F; Waez, M (2007 Oct 1-15). “[Lumbar puncture: its indications, contraindications, complications and technique]”. Revista de neurologia 45 (7): 433–6. PMID 17918111.