Cắt hạ phân thùy hai

1. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan hạ phân thùy 2 là phẫu thuật cắt gan nhỏ. Cắt gan hạ phân thùy 2 thường được chỉ định cho các trường hợp khối u gan nhỏ nằm khu trú tại hạ phân thùy 2, tuy nhiên phẫu thuật này thường bị thay thế bởi cắt thùy gan trái. Cắt gan hạ phân thùy 2 theo đúng giải phẫu không phải là phẫu thuật dễ dàng do mặt phẳng cắt gan hướng ra sau và lên trên.

2. CHỈ ĐỊNH

- Thường chỉ định cho các trường hợp u gan lành tính nằm ở hạ phân thùy 2 hoặc khối u gan ác tính đơn độc nhưng nằm ở hạ phân thùy 2 chưa di căn xa, đồng thời cần đảm bảo bờ diện cắt đạt tối thiểu 1cm (tương đối).
- Ung thư gan thứ phát nhiều nhân nhưng có nhân ở hạ phân thùy 2 hoặc u gan tái phát ở hạ phân thùy 2 nhưng việc cắt gan cần phải tiết kiệm nhu mô gan (không áp dụng cắt thùy gan trái được).
- U gan ác tính nằm ở hạ phân thùy 2 trên nền gan bệnh lý mà việc cắt gan rộng hơn dễ dẫn đến suy gan sau mổ.
- Sỏi trong gan tập trung hạ phân thùy 2 và gây hẹp đường mật ống gan hạ phân thùy 2 nên khó lấy hết sỏi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U gan ác tính nhưng bờ diện cắt không đảm bảo không có tế bào ung thư, u phát triển ra ngoài phạm vi hạ phân thùy 2.
- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

4.2. Người bệnh

- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp…
- Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch hoặc cho uống Fortrans.
- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

4.3. Phương tiện

- Khung van xích nâng thành bụng.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa chung.
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
- Dụng cụ cắt gan: pince, dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4.4. Dự kiến thời gian phẫu thuật

90 phút

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

5.2. Vô cảm

- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

5.3. Kỹ thuật

BƯỚC 1 - mở bụng: Đường mở bụng giữa trên rốn, có thể kéo dưới rốn thường được áp dụng.

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn tại gan, hạch cuống gan, nhu mô phần gan còn lại. Đánh giá các bộ phận khác như dạ dày,ruột non… trong ổ bụng,đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành.

BƯỚC 4: Kiểm soát cuống hạ phân thùy 2: Mở mạc nối nhỏ, tách dây chằng tĩnh mạch đầu dưới, chỗ sát với cuống gan hạ phân thùy 2, tách nhu mô gan phần dưới bờ trái dây chằng tròn, dùng dissector phẫu tích ở hai điểm này sẽ bộc lộ được cuống hạ phân thùy 2, luồn lac và cặp kiểm soát sẽ thấy vùng thiếu máu tương ứng với hạ phân thùy 2.

BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
- Dùng dao điện đánh dấu đường cắt gan:mặt trên gan thường là đường đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến điểm cách điểm giữa bờ trước thùy trái 1 khoát ngón tay. Mặt dưới đi từ điểm ở bờ trước đến điểm dưới bờ trái dây chằng tròn.
- Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, hoặc cặp chọn lọn nửa cuống gan trái hoặc hoàn toàn không cần cặp cuống gan. Thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
- Cặp cắt cuống hạ phân thùy 2, khâu buộc với chỉ 3.0 hoặc 4.0.Cặp cắt tĩnh mạch gan, khâu buộc cầm máu với chỉ 3.0 hoặc 4.0.
- Cầm máu diện cắt gan: những điểm chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ 4.0, 5.0 hoặc đốt điện với dao Bipolar.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
- Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...