Cắt hạ phân thùy chín

1. ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thùy 9 là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật. Đây là loại phẫu thuật cắt gan phức tạp nhất. Do đặc điểm vị trí giải phẫu của hạ phân thùy 9 nằm phía trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan, nằm sát trên ngã ba cuống gan và không có ranh giới rõ ràng với các phần gan còn lại nên phẫu thuật cắt gan hạ phân thùy 9 rất khó thực hiện. Luôn dự phòng khả năng phải cắt gan phân thùy trước hoặc thậm chí cắt gan phải trong trường hợp tổn thương nằm sát cuống phân thùy trước hoặc cuống gan phải.

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan

- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú ở hạ phân thùy 9.
- Kích thước: không hạn chế.
- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

2.2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại

- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt: Child A, Child B
- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U gan lan tỏa cả 2 thùy.
- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
- Chức năng gan: ChildC.
- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.
- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…
- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thùy gan trái, hpt 5-6…

4.2. Người bệnh

- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh nên được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan trái còn lại đề dự phòng trường hợp phải cắt gan phải do tổn thương nằm sát cuống gan phải. Tính tỷ lệ V gan còn lại/P cơ thể, nếu tỷ lệ ≥ 1% thì có thể tiến hành cắt gan phải trong trường hợp bắt buộc, nếu tỷ lệ < 1% phải xem xét trong mổ: dừng cuộc mổ hoặc chỉ thắt tĩnh mạch cửa phải trong mổ và cắt gan phải thì 2. Ngoài ra phải dựng hình nghiên cứu giải phẫu cuống gan phải, cuống phân thùy trước, các nhánh tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa…
- Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch.
- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

4.3. Phương tiện

- Khung van xích nâng thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hóa.
- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
- Máy siêu âm trong mổ (nếu có)
- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4.4. Dự kiến thời gian phẫu thuật

180 phút

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

5.2. Vô cảm

- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

5.3. Kỹ thuật

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng toàn bộ gan phải khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, cặp và cắt các nhánh tĩnh mạch gan phải phụ. Luồn lắc tĩnh mạch gan phải.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan.
- Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
- Kiểm soát cuống gan phải, cuống gan trái: tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson ở chỗ ngã ba rốn gan, luồn lắc vào cuống gan phải và gan trái kéo thấp xuống.

BƯỚC 5: Cắt gan hạ phân thùy 9
- Xác định diện cắt gan: thường khó có đường định hướng rõ ràng, đường cắt nhu mô gan sẽ theo chu vi của khối u gan ở hạ phân thùy 9. Đường cắt sẽ nằm chủ yếu ở mặt sau gan phải, phía trước tĩnh mạch chủ dưới và trên cuống gan.
- Cắt nhu mô gan: cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp chọn lọc cuống gan phải hoặc trái (thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’). Khi bộc lộ được cuống hạ phân thùy 9sau sẽ phẫu tích và cắt các nhánh mạch của cuống hạ phân thùy 9. Chú ý bảo tồn các nhánh của hạ cuống gan phải và trái. Các nhánh của hạ phân thùy 9 được buộc và cắt, có thể khâu lại bằng các mũi chỉ Prolen 4.0 hoặc 5.0.
Lúc đó sẽ thấy đường thiếu máu ở diện bên dưới, tiếp tục cắt nhu mô gan theo đường thiếu máu và diện cắt sẽ dừng lại ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan và sát ngay trên cuống của hạ phân thùy 9.
- Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 3 tuần.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
- Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
- Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...