1. Đặt vấn đề: Nhận diện đúng là điểm khởi đầu của phòng ngừa sự cố
Trong hệ thống An toàn người bệnh, mọi hoạt động báo cáo, phân tích, cảnh báo và cải tiến đều bắt đầu từ một năng lực rất cơ bản nhưng không hề đơn giản: nhận diện được đâu là sự cố y khoa và đâu là tình huống có nguy cơ gây sự cố. Nếu nhân viên y tế không nhận ra một tình huống là sự cố, sự cố đó sẽ không được báo cáo. Nếu sự cố không được báo cáo, bệnh viện sẽ không có dữ liệu để phân tích. Nếu không có phân tích, những lỗ hổng trong hệ thống vẫn tiếp tục tồn tại và có thể gây tổn hại cho người bệnh ở lần sau.
Trong thực tế, không ít sự cố bị bỏ qua vì nhân viên cho rằng “chưa có hậu quả”, “đã xử lý kịp”, “chỉ là nhầm một chút”, “người bệnh không sao” hoặc “đây là chuyện thường gặp”. Chính cách nhìn này làm cho bệnh viện mất đi những tín hiệu cảnh báo sớm. Một tình huống suýt tiêm nhầm thuốc nhưng được phát hiện trước khi tiêm, một mẫu xét nghiệm dán nhầm nhãn nhưng được kỹ thuật viên phát hiện trước khi chạy máy, một người bệnh suýt được đưa nhầm vào phòng thủ thuật nhưng được điều dưỡng đối chiếu lại kịp thời – tất cả đều là những dữ liệu rất có giá trị. Những tình huống này chưa gây hại, nhưng chúng cho thấy hệ thống đang có lỗ hổng.
Thông tư 43/2018/TT-BYT xác định sự cố y khoa là các tình huống không mong muốn xảy ra trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan hoặc chủ quan, không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, có tác động đến sức khỏe, tính mạng người bệnh. Thông tư cũng định nghĩa tình huống có nguy cơ gây ra sự cố, hay near-miss, là tình huống đã xảy ra nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện, ngăn chặn kịp thời và chưa gây tổn thương đến sức khỏe người bệnh. Đây là cơ sở quan trọng để bệnh viện mở rộng phạm vi quản lý từ “sự cố đã gây hại” sang cả “nguy cơ chưa gây hại”.
2. Vì sao near-miss quan trọng không kém sự cố đã gây hại
Trong tư duy quản lý truyền thống, bệnh viện thường chú ý nhiều đến các sự cố đã gây hậu quả rõ ràng như tử vong, tổn thương nặng, phẫu thuật lại, nhiễm khuẩn, té ngã có chấn thương, dùng nhầm thuốc hoặc truyền nhầm máu. Đây là những sự cố cần được xử lý nghiêm túc, nhưng nếu chỉ tập trung vào hậu quả đã xảy ra thì bệnh viện luôn chậm một bước. Khi người bệnh đã bị tổn hại, cơ hội phòng ngừa ban đầu đã trôi qua.
Near-miss có giá trị đặc biệt vì nó cho phép bệnh viện học trước khi có tổn hại. Một tình huống suýt xảy ra thường có cùng nguyên nhân hệ thống với một sự cố nghiêm trọng, chỉ khác ở chỗ tại thời điểm đó có một hàng rào an toàn đã kịp thời phát huy tác dụng. Ví dụ, nếu điều dưỡng phát hiện thuốc được cấp phát nhầm trước khi dùng cho người bệnh, thì hậu quả đã được chặn lại, nhưng hệ thống vẫn cần trả lời các câu hỏi quan trọng: vì sao thuốc bị cấp phát nhầm, tên thuốc có dễ nhầm không, nhãn thuốc có rõ không, quy trình kiểm tra có đủ không, phần mềm có cảnh báo không, khoa Dược và khoa lâm sàng cần thay đổi gì để lần sau không lặp lại.
Near-miss vì vậy không nên được xem là “không có chuyện gì xảy ra”. Ngược lại, near-miss là một dạng tín hiệu cảnh báo. Trong quản lý rủi ro, tổ chức nào ghi nhận được nhiều near-miss và học được từ near-miss thường có khả năng phòng ngừa tốt hơn tổ chức chỉ chờ sự cố nghiêm trọng. Một bệnh viện có nhiều báo cáo near-miss chưa chắc là bệnh viện kém an toàn; đó có thể là dấu hiệu của một hệ thống báo cáo đang hoạt động và nhân viên bắt đầu có thói quen nhận diện nguy cơ.
Điều cần thay đổi trong nhận thức là: một near-miss không gây hại cho người bệnh hôm nay có thể trở thành sự cố gây hại ngày mai nếu hệ thống không học từ nó. Vì vậy, bệnh viện cần xem near-miss là đối tượng quản lý chính thức trong chương trình An toàn người bệnh, không phải là thông tin phụ.
3. Phân biệt sự cố y khoa, near-miss, sai sót và biến chứng bệnh lý
Để nhận diện đúng, nhân viên y tế cần phân biệt một số khái niệm dễ nhầm lẫn. Sự cố y khoa là tình huống không mong muốn xảy ra trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc hoặc điều trị, không phải do diễn biến tự nhiên của bệnh hoặc cơ địa người bệnh. Sự cố có thể gây hại hoặc chưa gây hại tùy mức độ và thời điểm phát hiện.
Near-miss là tình huống đã xảy ra hoặc gần như xảy ra, có khả năng gây hại nhưng được phát hiện và ngăn chặn kịp thời nên chưa gây tổn thương. Near-miss thường là “sự cố được chặn lại” trước khi tới người bệnh hoặc trước khi gây hậu quả. Ví dụ, bác sĩ kê đơn nhầm liều nhưng dược sĩ phát hiện trước khi cấp phát; điều dưỡng chuẩn bị nhầm thuốc nhưng phát hiện trước khi tiêm; mẫu xét nghiệm dán nhầm nhãn nhưng được nhân viên xét nghiệm phát hiện trước khi trả kết quả.
Sai sót là hành động thực hiện không đúng kế hoạch, không đúng quy định hoặc áp dụng kế hoạch không phù hợp. Sai sót có thể dẫn đến sự cố, nhưng không phải sai sót nào cũng gây hại. Một sai sót được phát hiện sớm có thể trở thành near-miss; một sai sót không được phát hiện có thể trở thành sự cố gây hại. Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ Y tế định nghĩa lỗi là việc thực hiện công việc không đúng quy định hoặc áp dụng quy định không phù hợp; đồng thời nhấn mạnh sự cố y khoa có thể liên quan đến quản lý y tế, bao gồm chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và sử dụng trang thiết bị y tế.
Biến chứng bệnh lý là diễn biến bất lợi xuất phát từ bản chất bệnh, cơ địa người bệnh hoặc giới hạn khách quan của điều trị, dù quy trình chuyên môn đã được thực hiện đúng. Đây là điểm cần phân biệt thận trọng. Không phải mọi kết quả xấu đều là sự cố y khoa. Tuy nhiên, khi có biến chứng, bệnh viện vẫn cần xem xét liệu có yếu tố hệ thống nào góp phần làm biến chứng nặng hơn hoặc chậm được phát hiện hay không. Ví dụ, người bệnh nặng lên do diễn biến bệnh có thể không phải sự cố; nhưng nếu dấu hiệu nặng đã xuất hiện mà không được theo dõi, không được báo bác sĩ hoặc xử trí chậm do bàn giao thiếu thông tin, thì có thể có yếu tố sự cố trong quá trình chăm sóc.
4. Nhận diện sự cố theo mức độ tiếp cận người bệnh
Một cách dễ hiểu để nhận diện sự cố và near-miss là xem tình huống đã đi đến đâu trong quá trình chăm sóc người bệnh. Có những tình huống mới dừng ở mức nguy cơ, chưa tiếp cận người bệnh; có tình huống đã tiếp cận người bệnh nhưng chưa gây hại; có tình huống đã gây hại ở mức nhẹ, trung bình, nặng hoặc tử vong. Việc phân biệt này giúp nhân viên không bỏ qua các sự cố chưa gây hậu quả.
Ví dụ, một ống thuốc nguy cơ cao được đặt nhầm vào ngăn thuốc thông thường nhưng chưa được lấy ra sử dụng là một nguy cơ hoặc near-miss tùy diễn biến. Nếu điều dưỡng lấy nhầm thuốc nhưng phát hiện trước khi tiêm, đó là near-miss. Nếu thuốc đã được tiêm nhưng người bệnh chưa có biểu hiện bất lợi, đó vẫn là sự cố đã xảy ra trên người bệnh nhưng chưa gây hại. Nếu người bệnh phải theo dõi, can thiệp điều trị hoặc bị tổn thương, sự cố được phân loại ở mức gây hại tương ứng.
Cách nhìn này rất quan trọng vì nhiều nhân viên chỉ báo cáo khi người bệnh đã bị tổn hại. Trong khi đó, các mức độ trước khi gây hại mới là cơ hội vàng để phòng ngừa. Một bệnh viện có hệ thống ATNB tốt phải khuyến khích ghi nhận cả các tình huống chưa tiếp cận người bệnh và đã tiếp cận nhưng chưa gây hại, vì đó là dữ liệu giúp đánh giá hiệu quả của các hàng rào an toàn.
5. Các nhóm sự cố thường gặp cần nhận diện trong bệnh viện
Sự cố y khoa có thể xảy ra ở hầu hết các lĩnh vực hoạt động của bệnh viện, nhưng có một số nhóm cần được nhận diện thường xuyên vì nguy cơ cao và tần suất lớn. Nhóm đầu tiên là sự cố liên quan đến nhận diện người bệnh, bao gồm nhầm tên, nhầm mã người bệnh, nhầm hồ sơ, nhầm mẫu xét nghiệm, nhầm kết quả, nhầm người bệnh khi dùng thuốc, truyền máu, thủ thuật hoặc phẫu thuật. Đây là nhóm sự cố nền tảng vì một sai sót nhận diện có thể kéo theo nhiều sai sót khác.
Nhóm thứ hai là sự cố liên quan đến thuốc, bao gồm kê đơn sai, sao chép y lệnh sai, cấp phát sai, chuẩn bị sai, dùng sai thuốc, sai liều, sai đường dùng, sai thời điểm, không ghi nhận dị ứng, không theo dõi phản ứng bất lợi hoặc nhầm thuốc nhìn giống – đọc giống. Hướng dẫn giám sát ADR của Bộ Y tế nêu rõ sai sót liên quan đến thuốc là bất kỳ biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây hại cho người bệnh trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, người bệnh hoặc người sử dụng. Cách hiểu này cho thấy sai sót thuốc cần được nhận diện trong toàn bộ chu trình sử dụng thuốc, không chỉ tại thời điểm dùng thuốc.
Nhóm thứ ba là sự cố liên quan đến phẫu thuật và thủ thuật, như sai người bệnh, sai vị trí, sai phương pháp, thiếu cam kết, thiếu đánh dấu vị trí, bỏ qua TIME OUT, sót gạc hoặc dụng cụ, nhầm mẫu bệnh phẩm, biến cố gây mê, mất máu không được chuẩn bị, dị ứng thuốc không được nhận diện. Bộ tiêu chí an toàn phẫu thuật của Bộ Y tế đã cụ thể hóa nhiều hàng rào phòng ngừa những nguy cơ này, trong đó nhấn mạnh xác định đúng người bệnh, đúng vị trí, kiểm tra trước gây mê, xác nhận vùng mổ, kiểm đếm dụng cụ và trao đổi thông tin trong ê-kíp.
Nhóm thứ tư là sự cố liên quan đến nhiễm khuẩn và kiểm soát nhiễm khuẩn, như nhiễm khuẩn bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter, nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan thông tiểu, nhiễm khuẩn vết mổ, không tuân thủ vệ sinh tay, xử lý dụng cụ không bảo đảm, không sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân đúng quy định hoặc phơi nhiễm nghề nghiệp. Thông tư 16/2018/TT-BYT quy định giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện là quá trình thu thập, phân tích, diễn giải dữ liệu một cách hệ thống, liên tục và thông báo kịp thời kết quả tới những người liên quan. Điều này cho thấy sự cố hoặc nguy cơ nhiễm khuẩn cần được nhận diện bằng cả báo cáo sự cố và hệ thống giám sát chủ động.
Nhóm thứ năm là sự cố trong chăm sóc, như té ngã, loét tỳ đè, bỏ sót theo dõi dấu hiệu bất thường, chậm báo bác sĩ khi người bệnh diễn biến nặng, nhầm lẫn trong chế độ ăn, nhầm truyền dịch, sự cố khi vận chuyển người bệnh, bàn giao thiếu thông tin, người bệnh tự gây hại hoặc rời khoa không được phát hiện. Đây là nhóm sự cố có liên quan rất lớn đến điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và tổ chức ca trực.
Nhóm thứ sáu là sự cố liên quan đến trang thiết bị, môi trường và hạ tầng, như thiết bị hỏng trong khi sử dụng, thiết bị không được kiểm định, báo động không hoạt động, sử dụng sai thiết bị, mất điện, mất oxy, rò rỉ khí y tế, giường bệnh hỏng lan can, sàn trơn, thang máy mất an toàn hoặc phương tiện vận chuyển người bệnh không phù hợp. Những sự cố này cho thấy an toàn người bệnh không chỉ là vấn đề chuyên môn lâm sàng mà còn là vấn đề quản trị môi trường chăm sóc.
6. Dấu hiệu gợi ý cần báo cáo sự cố hoặc near-miss
Trong thực hành, nhân viên y tế không phải lúc nào cũng chắc chắn một tình huống có phải sự cố hay không. Do đó, bệnh viện cần hướng dẫn bằng các dấu hiệu gợi ý đơn giản. Một tình huống nên được xem xét báo cáo khi có một trong các yếu tố sau: đã xảy ra sai lệch so với quy trình, đã có nguy cơ gây hại cho người bệnh, cần can thiệp ngoài kế hoạch để khắc phục, cần theo dõi bổ sung, có khả năng lặp lại ở người bệnh khác, hoặc làm nhân viên phải “dừng lại” vì nhận thấy điều bất thường.
Ví dụ, một kết quả xét nghiệm nguy cấp bị thông báo chậm dù người bệnh chưa bị tổn hại vẫn cần báo cáo, vì đây là lỗ hổng trong giao tiếp nguy cấp. Một người bệnh được phát hiện không có vòng tay nhận diện trước khi đưa đi thủ thuật vẫn cần ghi nhận, vì nếu không phát hiện có thể dẫn đến nhầm người bệnh. Một máy bơm tiêm điện có dấu hiệu hoạt động bất thường nhưng được thay trước khi ảnh hưởng người bệnh vẫn là near-miss hoặc nguy cơ thiết bị cần báo cáo. Một bác sĩ phát hiện y lệnh cũ chưa được ngừng trên phần mềm trước khi điều dưỡng thực hiện cũng là tình huống đáng ghi nhận.
Nguyên tắc thực hành nên là: khi không chắc có phải sự cố hay không, vẫn nên báo cáo hoặc trao đổi với đầu mối ATNB. Bộ phận Quản lý chất lượng có trách nhiệm phân loại sau khi tiếp nhận. Không nên để nhân viên tuyến đầu phải tự quyết định quá nhiều về tính chất pháp lý hoặc mức độ nghiêm trọng trước khi báo cáo, vì điều này có thể làm giảm số lượng báo cáo.
7. Nhận diện near-miss trong các tình huống thường ngày
Near-miss thường ẩn trong những hoạt động thường ngày nên rất dễ bị bỏ qua. Trong khoa lâm sàng, near-miss có thể là một y lệnh thuốc bị phát hiện sai liều trước khi dùng, một người bệnh trùng tên được phát hiện trước khi phát thuốc, một vòng tay nhận diện sai được sửa trước khi lấy máu, một người bệnh nguy cơ té ngã được phát hiện đang tự đi vệ sinh và được hỗ trợ kịp thời, hoặc một kết quả xét nghiệm bất thường được điều dưỡng phát hiện trước khi bác sĩ bỏ sót.
Trong khoa Dược, near-miss có thể là phát hiện đơn thuốc có tương tác nguy hiểm, phát hiện thuốc nguy cơ cao được kê sai đường dùng, phát hiện thuốc LASA được sắp gần nhau, phát hiện nhãn thuốc không rõ, hoặc cấp phát nhầm thuốc nhưng được kiểm tra chéo trước khi chuyển đến khoa. Đây là nguồn dữ liệu rất quan trọng để cải tiến an toàn thuốc.
Trong phòng mổ, near-miss có thể là phát hiện hồ sơ phẫu thuật thiếu cam kết trước khi gây mê, phát hiện vị trí mổ chưa được đánh dấu trước khi chuyển vào phòng mổ, phát hiện số lượng gạc không khớp trước khi đóng vết mổ, phát hiện mẫu bệnh phẩm chưa dán nhãn trước khi rời phòng mổ, hoặc ê-kíp phát hiện chưa thống nhất phương pháp phẫu thuật trong TIME OUT. Những tình huống này chứng minh bảng kiểm và kiểm tra chéo có giá trị, nhưng đồng thời cũng cho thấy hệ thống trước đó vẫn có điểm cần củng cố.
Trong xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, near-miss có thể là mẫu bệnh phẩm sai thông tin được phát hiện trước khi phân tích, phim chụp gắn nhầm thông tin được phát hiện trước khi trả kết quả, chỉ định chụp nhầm bên được phát hiện trước khi thực hiện, hoặc kết quả nguy cấp được nhận ra chưa thông báo cho bác sĩ điều trị và được xử lý kịp thời.
Khi bệnh viện thu thập được các near-miss này, dữ liệu sẽ cho thấy những điểm dễ sai nhất trong hệ thống. Nếu nhiều near-miss tập trung ở nhận diện mẫu xét nghiệm, cần xem lại quy trình lấy mẫu. Nếu nhiều near-miss liên quan thuốc LASA, cần thay đổi quản lý thuốc. Nếu nhiều near-miss xuất hiện ở bàn giao, cần chuẩn hóa giao tiếp.
8. Rào cản khiến nhân viên không nhận diện hoặc không báo cáo near-miss
Một rào cản lớn là nhận thức chưa đầy đủ. Nhiều nhân viên cho rằng chỉ sự cố gây hại mới cần báo cáo, còn near-miss thì không cần vì chưa ảnh hưởng người bệnh. Đây là quan niệm cần thay đổi bằng đào tạo và phản hồi thực tế. Nhân viên cần hiểu rằng near-miss không phải là “chuyện nhỏ”, mà là bằng chứng cho thấy hệ thống đã có lỗ hổng nhưng may mắn được chặn lại.
Rào cản thứ hai là tâm lý sợ trách nhiệm. Nếu nhân viên lo rằng báo cáo near-miss cũng có thể bị phê bình, trừ điểm thi đua hoặc ảnh hưởng đánh giá cá nhân, họ sẽ chọn cách im lặng. Do đó, bệnh viện cần truyền thông rõ chính sách báo cáo không trừng phạt đối với báo cáo trung thực, đồng thời bảo mật thông tin phù hợp. Thông tư 43 nhấn mạnh việc phòng ngừa sự cố y khoa được khuyến khích, động viên và bảo vệ; hồ sơ phòng ngừa sự cố được quản lý theo quy chế bảo mật thông tin. Đây là nền tảng để xây dựng niềm tin trong báo cáo sự cố và near-miss.
Rào cản thứ ba là hệ thống báo cáo quá khó sử dụng. Nếu biểu mẫu dài, yêu cầu quá nhiều thông tin, không có kênh điện tử, hoặc nhân viên phải đi qua nhiều cấp mới báo cáo được, near-miss sẽ rất dễ bị bỏ qua. Với các tình huống chưa gây hại, nhân viên thường không muốn mất nhiều thời gian để ghi nhận nếu họ không thấy giá trị rõ ràng. Vì vậy, báo cáo near-miss cần đơn giản, nhanh, có thể thực hiện tại khoa/phòng và có phản hồi sau báo cáo.
Rào cản thứ tư là không có phản hồi. Nếu nhân viên báo cáo nhưng không bao giờ biết báo cáo được xử lý ra sao, họ sẽ không tiếp tục báo cáo. Phản hồi có thể rất ngắn, nhưng phải cho thấy bệnh viện đã tiếp nhận, đã phân loại, đã rút ra bài học hoặc đã triển khai thay đổi. Chính phản hồi làm cho nhân viên thấy báo cáo của mình có ý nghĩa.
9. Vai trò của khoa/phòng trong nhận diện sự cố và near-miss
Nhận diện sự cố không thể giao hoàn toàn cho phòng Quản lý chất lượng. Phòng Quản lý chất lượng là đầu mối tiếp nhận, phân loại, tổng hợp và điều phối phân tích, nhưng người phát hiện sớm nhất thường là nhân viên tại khoa/phòng. Điều dưỡng, bác sĩ, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược sĩ, nhân viên vận chuyển, nhân viên vệ sinh, người bệnh và người nhà đều có thể là người phát hiện nguy cơ.
Trưởng khoa và điều dưỡng trưởng giữ vai trò rất quan trọng trong việc tạo môi trường nhận diện. Nếu lãnh đạo khoa chỉ phản ứng bằng phê bình khi nghe báo cáo sự cố, nhân viên sẽ im lặng. Nếu lãnh đạo khoa xem mỗi báo cáo là cơ hội cải tiến và phản hồi tích cực, nhân viên sẽ chủ động hơn. Vì vậy, năng lực nhận diện sự cố phải được đưa vào sinh hoạt khoa, giao ban hằng ngày và đào tạo tại chỗ.
Mạng lưới quản lý chất lượng – ATNB tại khoa/phòng cần đóng vai trò cầu nối. Thành viên mạng lưới cần giúp đồng nghiệp hiểu tình huống nào cần báo cáo, hỗ trợ ghi nhận thông tin ban đầu, nhắc nhở báo cáo near-miss, tổng hợp các nguy cơ lặp lại trong khoa và báo cáo về đầu mối bệnh viện. Khi mạng lưới hoạt động tốt, hệ thống báo cáo sẽ không phụ thuộc vào một vài cá nhân tích cực, mà trở thành thói quen chung của khoa/phòng.
10. Vai trò của người bệnh và người nhà trong nhận diện nguy cơ
Người bệnh và người nhà là nguồn thông tin quan trọng nhưng thường chưa được khai thác đầy đủ trong hệ thống ATNB. Họ có thể phát hiện những bất thường như nhân viên gọi sai tên, thuốc có màu hoặc số lượng khác thường, chưa được hỏi dị ứng, không được giải thích trước thủ thuật, khu vực buồng bệnh trơn trượt, chuông gọi không hoạt động hoặc thông tin hướng dẫn giữa các nhân viên không thống nhất.
Tuy nhiên, để người bệnh tham gia nhận diện nguy cơ, bệnh viện phải tạo điều kiện và truyền thông phù hợp. Người bệnh cần được khuyến khích hỏi lại khi chưa rõ, nhắc nhân viên kiểm tra thông tin nhận diện, thông báo tiền sử dị ứng, báo ngay khi thấy dấu hiệu bất thường sau dùng thuốc hoặc sau thủ thuật, và phản ánh điều kiện môi trường không an toàn. Cách tiếp cận này không phải là chuyển trách nhiệm sang người bệnh, mà là thêm một lớp bảo vệ trong hệ thống chăm sóc.
Bệnh viện cần có kênh tiếp nhận phản ánh an toàn từ người bệnh và người nhà, đồng thời phân biệt phản ánh về thái độ phục vụ với phản ánh về nguy cơ an toàn. Một phản ánh của người bệnh về việc “nhân viên không hỏi tên trước khi tiêm” cần được xem là dữ liệu ATNB, không chỉ là góp ý giao tiếp. Khi được xử lý đúng, phản ánh của người bệnh có thể giúp bệnh viện phát hiện các lỗ hổng mà hệ thống giám sát nội bộ chưa nhìn thấy.
11. Quy trình nhận diện ban đầu tại hiện trường
Khi phát hiện một tình huống có thể là sự cố hoặc near-miss, nhân viên y tế cần thực hiện một số bước cơ bản. Trước hết là bảo đảm an toàn ngay lập tức cho người bệnh. Nếu tình huống có nguy cơ gây hại, cần dừng hành động đang thực hiện, kiểm tra lại thông tin, báo người có trách nhiệm và can thiệp khẩn cấp nếu cần. Ví dụ, khi nghi ngờ nhầm thuốc, phải dừng dùng thuốc; khi nghi ngờ nhầm người bệnh, phải dừng thủ thuật; khi phát hiện kết quả nguy cấp chưa được xử lý, phải thông báo ngay cho bác sĩ điều trị; khi thiết bị có dấu hiệu bất thường, phải ngừng sử dụng nếu có nguy cơ.
Sau khi kiểm soát tình huống ban đầu, nhân viên cần ghi nhận các thông tin tối thiểu: thời điểm, địa điểm, người bệnh hoặc nhóm người bệnh bị ảnh hưởng, mô tả ngắn gọn diễn biến, tình trạng người bệnh, biện pháp xử lý ban đầu và người đã được thông báo. Thông tư 43 quy định báo cáo sự cố y khoa tại cơ sở khám chữa bệnh cần có các thông tin tối thiểu như địa điểm, thời điểm xảy ra, mô tả và đánh giá sơ bộ về sự cố, tình trạng của người bị ảnh hưởng và biện pháp xử lý ban đầu. Đây là những thông tin đủ để bộ phận quản lý sự cố tiếp nhận và phân loại bước đầu.
Điểm cần nhấn mạnh là nhân viên không cần tự kết luận nguyên nhân gốc khi báo cáo ban đầu. Báo cáo ban đầu chỉ cần trung thực, khách quan, mô tả sự việc. Việc phân tích nguyên nhân sẽ được thực hiện sau bởi nhóm phù hợp. Nếu yêu cầu nhân viên phải tự phân tích quá sâu ngay khi báo cáo, hệ thống sẽ làm tăng rào cản báo cáo.
12. Công cụ hỗ trợ nhận diện sự cố và near-miss
Để tăng khả năng nhận diện, bệnh viện cần sử dụng các công cụ hỗ trợ đơn giản. Công cụ đầu tiên là danh mục ví dụ sự cố và near-miss theo từng lĩnh vực. Danh mục này nên được viết bằng ngôn ngữ thực tế, gần với công việc hằng ngày. Ví dụ, trong an toàn thuốc: “chuẩn bị nhầm thuốc nhưng phát hiện trước khi dùng”, “cấp phát thuốc sai hàm lượng nhưng điều dưỡng phát hiện”, “người bệnh có tiền sử dị ứng nhưng chưa được ghi nhận trên hồ sơ”. Trong xét nghiệm: “ống mẫu không có nhãn”, “nhãn mẫu không khớp phiếu chỉ định”, “kết quả nguy cấp chưa được báo bác sĩ”. Trong phẫu thuật: “chưa đánh dấu vị trí mổ”, “bảng kiểm chưa hoàn thành trước gây mê”, “kiểm đếm gạc không khớp”.
Công cụ thứ hai là bảng hỏi nhanh tại khoa/phòng. Trong giao ban hoặc sinh hoạt khoa, có thể sử dụng một số câu hỏi: trong tuần qua có tình huống nào suýt nhầm người bệnh không; có thuốc nào dễ nhầm không; có người bệnh nào suýt té ngã không; có kết quả nguy cấp nào bị chậm thông báo không; có thiết bị nào hoạt động bất thường không; có bước nào trong quy trình khiến nhân viên thấy khó thực hiện không. Những câu hỏi này giúp khơi mở nhận diện nguy cơ, đặc biệt khi văn hóa báo cáo chưa phát triển.
Công cụ thứ ba là giám sát chủ động. Không phải mọi nguy cơ đều được báo cáo tự nguyện, vì vậy bệnh viện cần kết hợp quan sát trực tiếp, rà soát bệnh án, kiểm tra hồ sơ, kiểm tra thiết bị, giám sát vệ sinh tay, rà soát thuốc nguy cơ cao, rà soát kết quả xét nghiệm nguy cấp và phỏng vấn nhân viên. Hướng dẫn giám sát ADR của Bộ Y tế cũng nhấn mạnh bên cạnh báo cáo tự nguyện, cần có các phương pháp giám sát tích cực như giám sát có chủ đích, sử dụng công cụ tín hiệu, rà soát bệnh án, quan sát trực tiếp và hoạt động của dược sĩ tại khoa lâm sàng. Tinh thần này có thể áp dụng rộng hơn cho toàn bộ hệ thống ATNB.
13. Đưa nhận diện sự cố vào đào tạo và giao ban
Nhận diện sự cố và near-miss là năng lực cần được đào tạo định kỳ. Đào tạo không nên chỉ trình bày định nghĩa, mà cần sử dụng các tình huống thực tế tại bệnh viện. Nhân viên cần được luyện tập phân biệt: tình huống nào là biến chứng bệnh lý, tình huống nào là sự cố, tình huống nào là near-miss, tình huống nào cần báo cáo bắt buộc, tình huống nào báo cáo tự nguyện, và tình huống nào cần báo cáo khẩn cấp.
Một phương pháp hiệu quả là đưa các tình huống ngắn vào giao ban khoa. Ví dụ, trình bày một tình huống: “Điều dưỡng phát hiện thuốc kali clorid đậm đặc được để trong ngăn thuốc thông thường, chưa sử dụng cho người bệnh”. Sau đó hỏi: đây có phải near-miss không, cần báo cáo không, cần hành động gì. Cách học này giúp nhân viên hiểu rằng báo cáo không chỉ dành cho sự cố đã gây hại.
Bệnh viện cũng nên phản hồi các near-miss điển hình dưới dạng “bài học an toàn”. Mỗi bài học chỉ cần ngắn gọn: tình huống, nguy cơ, điểm chặn đã hoạt động, lỗ hổng hệ thống và việc cần làm. Khi nhân viên thấy near-miss được sử dụng để cải tiến chứ không để trách phạt, họ sẽ tích cực báo cáo hơn.
14. Sai lầm thường gặp trong nhận diện sự cố và near-miss
Sai lầm đầu tiên là chỉ nhận diện sự cố khi có hậu quả nghiêm trọng. Đây là cách tiếp cận muộn và làm mất cơ hội phòng ngừa. Bệnh viện cần chủ động ghi nhận cả sự cố không gây hại, near-miss và nguy cơ tiềm ẩn.
Sai lầm thứ hai là nhầm lẫn giữa báo cáo sự cố và báo cáo kỷ luật. Khi nhân viên nghĩ rằng báo cáo đồng nghĩa với tự nhận lỗi, họ sẽ né tránh. Bệnh viện cần truyền thông rõ ràng rằng báo cáo sự cố nhằm phòng ngừa và cải tiến, không nhằm mục đích khác, đồng thời vẫn phân biệt với các hành vi cố ý vi phạm hoặc che giấu.
Sai lầm thứ ba là yêu cầu báo cáo quá đầy đủ ngay từ đầu. Trong tình huống lâm sàng bận rộn, nhân viên cần kênh báo cáo nhanh với thông tin tối thiểu. Phần bổ sung có thể thực hiện sau khi tình huống ổn định.
Sai lầm thứ tư là bỏ qua những nguy cơ “quen thuộc”. Những câu như “ở khoa này vẫn vậy”, “trước giờ vẫn làm thế”, “chưa thấy ai bị sao” là dấu hiệu nguy hiểm của bình thường hóa sai lệch. Một thực hành sai nếu lặp lại nhiều lần mà chưa gây hại không có nghĩa là an toàn; có thể chỉ là hệ thống đang may mắn.
Sai lầm thứ năm là không phản hồi sau báo cáo. Nếu near-miss được báo cáo nhưng không có phản hồi hoặc thay đổi, nhân viên sẽ xem báo cáo là vô ích. Đây là lý do hệ thống nhận diện và báo cáo cần gắn chặt với phân tích, cảnh báo và cải tiến.
15. Kết luận
Nhận diện sự cố và near-miss là bước đầu tiên của toàn bộ chu trình quản lý sự cố y khoa. Một bệnh viện chỉ có thể học từ sai sót khi nhìn thấy sai sót; chỉ có thể phòng ngừa sự cố nghiêm trọng khi biết khai thác các tín hiệu cảnh báo sớm từ near-miss và nguy cơ tiềm ẩn. Vì vậy, năng lực nhận diện không chỉ thuộc về phòng Quản lý chất lượng, mà phải trở thành năng lực chung của toàn bộ nhân viên y tế.
Điểm quan trọng nhất là thay đổi cách nhìn: sự cố không chỉ là những tai biến đã gây hại; near-miss không phải là chuyện nhỏ; và báo cáo không phải là tự nhận lỗi. Mỗi tình huống bất thường trong quá trình chăm sóc đều có thể chứa một bài học về hệ thống. Khi bệnh viện nhận diện tốt, báo cáo trung thực và phản hồi kịp thời, các sự cố sẽ không còn là những biến cố đơn lẻ bị xử lý sau khi xảy ra, mà trở thành dữ liệu để củng cố hàng rào an toàn, cải tiến quy trình và bảo vệ người bệnh tốt hơn.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
