Buổi sáng ngày 07/11/2025 của Hội nghị Quản lý chất lượng và An toàn người bệnh năm 2025 – Bệnh viện Hùng Vương tập trung vào chuyên đề “Quản lý sự cố y khoa và cải tiến chất lượng”, với chuỗi báo cáo chuyên sâu, cập nhật những xu hướng mới nhất trong quản lý an toàn người bệnh tại Việt Nam và quốc tế.
1. GS. Ushiro – “Bù đắp cho trẻ bại não: Kinh nghiệm từ Nhật Bản” (Compensation System for Cerebral Palsy – Lessons from Japan)
Đơn vị: Đại học Y khoa Hamamatsu – Nhật Bản
Ngôn ngữ trình bày: tiếng Anh, có phiên dịch Việt ngữ
Bài giảng mở đầu mang tính quốc tế hóa chủ đề an toàn sản khoa, tập trung vào:
Hệ thống bồi thường quốc gia cho trẻ bại não (Japan Obstetric Compensation System) – mô hình độc lập do tổ chức bảo hiểm quản lý, không nhằm trừng phạt mà để học hỏi từ sai sót sản khoa.
Quy trình điều tra độc lập từng ca bại não để xác định yếu tố hệ thống và rút kinh nghiệm phòng ngừa, không chỉ dừng ở việc bồi thường tài chính.
Tác động của mô hình này sau hơn 10 năm triển khai: giảm 40% tai biến sản khoa nghiêm trọng, nâng cao niềm tin giữa bệnh viện và gia đình người bệnh.
👉 Đây là bài học điển hình về “Just Culture” và “Learning System” – hai yếu tố cốt lõi trong xây dựng văn hóa an toàn ở Việt Nam.
2. Kết quả triển khai chương trình quốc gia về chất lượng và an toàn người bệnh (2015–2025)
Báo cáo viên: ThS.BS. Võ Hồng Thanh – Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
→ Cung cấp bức tranh tổng thể toàn quốc sau 10 năm triển khai các chính sách về quản lý chất lượng:
97% bệnh viện đã thành lập Hội đồng Quản lý chất lượng; 95% xây dựng kế hoạch cải tiến hàng năm.
Các mô hình quản lý như 5S, Lean, RCA, PDCA được áp dụng rộng rãi.
Tuy nhiên, vẫn còn hạn chế về nguồn lực, văn hóa an toàn và hệ thống báo cáo sự cố.
→ Báo cáo cũng đưa ra đề xuất cụ thể cho Bộ Y tế và các Sở Y tế về việc chuyên trách hóa nhân lực QLCL, chuẩn hóa tiêu chuẩn nâng cao theo JCI/ACHS và lồng ghép ATNB vào chiến lược phát triển bệnh viện.
3. Quản lý nhà nước về Quản lý chất lượng bệnh viện
Báo cáo viên: BSCK2. Nguyễn Thị Thoa – Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
Đơn vị: Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh
Báo cáo cung cấp góc nhìn quản lý vĩ mô, khẳng định vai trò của Bộ Y tế trong định hướng và kiểm soát chất lượng bệnh viện:
Giới thiệu khung pháp lý hiện hành: Thông tư 19/2013, Thông tư 43/2018, Luật Khám chữa bệnh 2023 và Bộ tiêu chuẩn chất lượng cơ bản (TT35/2024/TT-BYT).
Định hướng giai đoạn 2025–2030:
Thiết lập hệ thống dữ liệu QLCL quốc gia, kết nối báo cáo sự cố y khoa, phản hồi người bệnh và chỉ số chất lượng.
Chuẩn hóa nhân lực QLCL và phân tách độc lập giữa kiểm định – đánh giá – cải tiến.
Thúc đẩy hội nhập quốc tế thông qua chuẩn ACHS, JCI và mô hình công nhận bệnh viện an toàn.
Bài trình bày kết luận: “Quản lý chất lượng không chỉ là nhiệm vụ nội bộ, mà là một công cụ điều hành chiến lược của cơ quan quản lý nhà nước.”
4. Cập nhật mới về phân tích sự cố y khoa – London Protocol 2024
Báo cáo viên: TS.BS. Phan Thị Hằng – Bệnh viện Hùng Vương
→ Giới thiệu mô hình Safety I – Safety II – Safety III và phiên bản mới của London Protocol 2024, thay thế RCA truyền thống:
Thay đổi tư duy: từ “tìm lỗi” sang “hiểu hệ thống”, từ “phản ứng” sang “học hỏi”.
London 2024 thêm yếu tố công nghệ, sức khỏe tâm lý, sự tham gia của bệnh nhân & gia đình, hướng tới “phân tích hệ thống” chứ không chỉ “nguyên nhân gốc rễ”.
Báo cáo sử dụng nhiều hình minh họa trực quan (Reason’s Swiss Cheese, Work-as-Done vs Work-as-Imagined), giúp người nghe dễ hiểu và dễ ứng dụng trong thực hành phân tích sự cố.
5. Kết quả triển khai chương trình An toàn người bệnh tại Bệnh viện Bắc Giang
Báo cáo viên: ThS. Lương Bảo Khánh – Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
→ Trình bày mô hình can thiệp thực tiễn tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang:
Sau 15 tháng triển khai, điểm trung bình năng lực thực hành ATNB tăng từ 7.4 → 9.8,
và văn hóa an toàn “rất tốt” tăng gấp đôi (16.5% → 31.1%).Tỷ lệ nhân viên “dám lên tiếng vì an toàn” tăng rõ rệt (57% → 63%) – minh chứng cho sự hình thành văn hóa học hỏi không đổ lỗi.
Báo cáo cũng nhấn mạnh vai trò của đào tạo đa ngành, mô hình “Go-team” ứng phó sự cố và sự cam kết của lãnh đạo.
6. Góc nhìn mới trong Văn hóa An toàn người bệnh và Cải tiến chất lượng
Báo cáo viên: TS.BS. Lý Quốc Trung – Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Sóc Trăng
→ Trình bày các chủ điểm nổi bật:
Văn hóa an toàn là “băng chìm” của tổ chức – nơi hành vi thật của nhân viên được hình thành từ giá trị và niềm tin.
Nhấn mạnh khái niệm Just Culture (Văn hóa công bằng) và Psychological Safety (An toàn tâm lý) như nền tảng cho học hỏi và cải tiến.
Giới thiệu khái niệm “Second Victim” – nạn nhân thứ hai trong sai sót y khoa và mô hình hỗ trợ R.I.S.E của Johns Hopkins.
Đề xuất chuyển tư duy từ Safety-I sang Safety-II: “Không chỉ phòng sai, mà còn học từ những điều đúng.”
7. BS. Đỗ Văn Niệm – “Quản lý rủi ro trong bệnh viện: Thực tiễn và kinh nghiệm triển khai”
Báo cáo viên: BS. Đỗ Văn Niệm - Bệnh viện Nhi Đồng 1
Bài báo cáo mang tính ứng dụng thực hành cao, hệ thống hóa quy trình quản lý rủi ro lâm sàng tại bệnh viện:
Phân biệt rủi ro sự cố y khoa – rủi ro vận hành – rủi ro pháp lý trong môi trường bệnh viện.
Quy trình 5 bước: Nhận diện → Phân tích → Đánh giá → Ứng phó → Giám sát cải tiến, dựa trên chuẩn ISO 31000:2018.
Minh họa bằng các tình huống thực tế tại Bệnh viện Hùng Vương, trong đó việc áp dụng công cụ “Risk Matrix” giúp giảm 30% nhóm sự cố mức độ trung bình trong 1 năm.
Nhấn mạnh tầm quan trọng của vai trò lãnh đạo và văn hóa học hỏi không đổ lỗi, xem rủi ro là cơ hội cải tiến hệ thống thay vì là thất bại cá nhân.
Tổng kết chuyên đề sáng
Buổi sáng 07/11/2025 đã tạo nên bức tranh toàn diện về quản lý sự cố và cải tiến chất lượng, với ba thông điệp then chốt:
Từ chính sách đến thực hành: Cần hệ thống hóa, chuyên trách hóa công tác QLCL – ATNB.
Từ “phân tích lỗi” đến “học hỏi hệ thống”: Áp dụng London Protocol 2024, Safety-II và Safety-III.
Từ “đổ lỗi” đến “công bằng và an toàn tâm lý”: Xây dựng môi trường học hỏi, nuôi dưỡng văn hóa an toàn thực chất.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
