Giới thiệu
Báo cáo kiểm tra hồ sơ bệnh án quý IV năm 2025 của Bệnh viện A80 được lập nhằm đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng. Qua đó, bệnh viện có cơ sở để nhận diện các sai sót, hạn chế trong quá trình quản lý hồ sơ bệnh án, đồng thời đề xuất các giải pháp cải thiện nhằm nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh và đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế. Báo cáo được thực hiện trên tổng số 1.260 hồ sơ bệnh án nội trú thuộc các khoa Cấp cứu, Nội, Nhi, Sản và Y học cổ truyền.
Tóm tắt
Kết quả kiểm tra cho thấy toàn bộ 1.260 hồ sơ bệnh án đều không có sai sót trong mã hóa ICD-10, đạt tỷ lệ 0%. Tuy nhiên, vẫn còn 122 hồ sơ chưa hoàn chỉnh, chiếm 9,7%, chủ yếu tập trung ở khoa Nội và Cấp cứu. Các lỗi phổ biến được phát hiện gồm sai sót trong phần hành chính như thông tin chưa đầy đủ, tẩy xóa, bìa bệnh án rách bẩn, sắp xếp giấy tờ không đúng trình tự và thiếu chữ ký bác sĩ hoặc điều dưỡng. Về chất lượng chẩn đoán, có 1,4% hồ sơ ghi thiếu kết quả cận lâm sàng, thiếu lập luận khi thay đổi chẩn đoán và thiếu mã ICD-10 trên hồ sơ ra viện. Chất lượng điều trị và chăm sóc điều dưỡng cũng còn tồn tại một số lỗi nhỏ như y lệnh chưa phù hợp và phiếu truyền dịch thiếu thời điểm kết thúc truyền dịch.
Báo cáo đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, bao gồm tổ chức tập huấn định kỳ về quy trình ghi chép, bình bệnh án và phiếu chăm sóc hàng tháng, cập nhật tài liệu hướng dẫn theo quy định của Bộ Y tế, tăng cường ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử để giảm sai sót, đồng thời chấn chỉnh các lỗi cụ thể trong phần hành chính, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc điều dưỡng. Việc thực hiện nghiêm túc các giải pháp này sẽ góp phần bảo đảm quyền lợi người bệnh, nâng cao hiệu quả quản lý và hạn chế thất thoát tài chính cho bệnh viện.
- Đăng nhập để gửi ý kiến