Giới thiệu
Tài liệu này được ban hành theo Quyết định số 418/QĐ-A80 ngày 08 tháng 7 năm 2026 của Giám đốc Bệnh viện A80 nhằm hướng dẫn ghi chép phiếu theo dõi và chăm sóc trong hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế. Hướng dẫn dựa trên các Thông tư 31/2021/TT-BYT, 32/2023/TT-BYT và 13/2025/TT-BYT, nhằm chuẩn hóa việc ghi chép, lưu trữ và truyền tải thông tin chăm sóc người bệnh tại bệnh viện. Việc ghi chép phiếu theo dõi và chăm sóc là công cụ quan trọng để trao đổi thông tin giữa điều dưỡng và bác sĩ, đồng thời là tài liệu pháp lý để đánh giá trách nhiệm và chất lượng chăm sóc.
Tóm tắt
Hướng dẫn nêu rõ các nguyên tắc ghi chép phiếu theo dõi và chăm sóc bao gồm tính chính xác, đầy đủ, tuân thủ quy định, dễ đọc dễ hiểu và ghi rõ thời gian cùng người thực hiện. Tài liệu phân loại phiếu chăm sóc thành cấp I, II và III tùy theo mức độ nặng nhẹ và khả năng vận động của người bệnh, áp dụng tại 100% các khoa lâm sàng của bệnh viện. Phần hướng dẫn chi tiết cách ghi các thông tin hành chính như họ tên, tuổi, giới tính, mã số người bệnh, ngày vào viện, số giường, tiền sử dị ứng và các chỉ số sinh tồn như mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2, cân nặng, BMI. Ngoài ra, tài liệu còn hướng dẫn nhận định chuyên môn về các hệ cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, tiêu hóa, bài tiết, vết thương, cùng các thang điểm đánh giá nguy cơ như Morse, Braden, VIP score, thang đo đau và NEWS2. Việc ghi chép chi tiết và trung thực các nội dung này giúp đảm bảo chăm sóc toàn diện, liên tục và an toàn cho người bệnh, đồng thời hỗ trợ công tác quản lý và đánh giá chất lượng điều dưỡng tại Bệnh viện A80.
- Đăng nhập để gửi ý kiến